新医保局如何理顺价格机制?

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2018-05-14 来源:中国医疗保险 作者:董朝晖 浏览:

  医保该按什么价格支付医疗服务和药品?在市场经济已经深入人心的今天,人们自然会想到医保应按市场价支付,也有人认为医保可以按略低于市场价的标准支付,毕竟医保是集中购买者,应该获得折扣。不管怎么说,市场价应该成为医保支付的参照系。

  也许人们对于市场机制太习以为常了,以至于忘记了它起作用的条件;也许人们太过关注全民医保带来的好处,而忽略了它所固有的问题——“单一购买者”导致市场机制失灵。

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  市场机制起作用的条件

  全民医保已经成为了现代文明社会的标志之一,对于提高基本医疗服务公平性、促进医疗卫生事业的发展具有重要意义。但是,与其他许多制度一样,全民医保并非十全十美,而是存在内在矛盾——“单一支付者”模式支撑起了全民医保,却导致了市场机制失灵。

  经济学理论告诉我们,市场机制起作用的条件是:相互竞争的多个提供方与多个购买方之间的频繁交易。短短的一句话中包含了三个条件:第一,要有相互竞争的多个提供方;第二,要有相互竞争的多个购买方;第三,购买方与提供方之间要频繁交易。

  我们去一个大超市购物,面对数千种纷杂的商品,为什么不必为询价烦恼?因为价格已经标在每一商品的价签上了。价签上的价格看似简单,却是无数顾客光顾这一超市后留下的痕迹,并且顾客们是带着许多别的大商场、小卖部的价格信息前来交易的,因此价签上的价格包含了整个市场的信息。这种交易在频繁地进行,市场价看起来稳定,但像一根弦崩得紧紧的,经常会波动,这就是所谓的均衡价格。

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  全民医保下的市场机制失灵

  全民医保是医疗服务和药品市场的绝对大买家。虽然,医药市场还存在其他买家,例如少数自费患者、商业保险公司等,但是这些买家中,最大的也抵不上全民医保的1%。

  虽然,全国存在几百个全民医保的经办机构(医保局或中心),但是每个地区仅有一个经办机构,它们之间不存在竞争。并且,它们都要执行大致全国统一的医保支付范围和待遇标准。这种方式组织起来的医保经办体系被称为“单一支付者”模式,这是全民医保典型的模式,绝大多数全民医保国家(地区)都采用了这一模式。

  显然,“单一支付者”模式违反了上述第二个条件。这时,医疗机构和药品供应商面临着这样的选择:要么接受医保支付价,要么放弃与医保的交易。在正常市场中,放弃这个买家后,还可以轻松地找到其他买家,但在全民医保下,如果放弃与医保交易,就很难找到第二个买家。更为糟糕的是,如果它的竞争者获得了医保支付合同,那么它几乎别无选择,只能退出市场了。对于医保方来说,面对数万种纷繁的药品和医疗服务,除了自己历史交易的痕迹(价格)外,几乎看不到其他买家交易的痕迹,于是它只能坚守历史价格。这时,价格就不再是一种竞争均衡。

  由于存在普遍的通货膨胀和工资增长,坚守历史价格,就会造成老产品的价格系统性偏低,新产品的价格系统性偏高。提供方会尽可能用高价产品替代低价产品,而参保人又对价格不敏感,于是价格偏高的“新药”和“新项目”过多地替代了“老药”和“老项目”,尽管后者的“性价比”可能高于前者。结果,就出现了药品、耗材和检查的价格虚高。在一般市场中,产品的过度供给会导致价格下降,但在“单一支付者”模式下,几乎没有其他买家为医保提供市场信息,于是虚高的价格就可能维持。

  以上问题普遍存在于典型的全民医保国家。在我国,价格管理一直不是医保部门的职能,因此医保部门尚未面对定价的烦恼。然而,国家发改委(单一定价者)和各地的药品招标办(单一采购者)则早已感受到了在市场机制失灵下进行价格决策的痛苦。医保局即将承担起价格管理的职能,它可能做得更好吗?

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  如何破解“世界难题”?

  各国大规模地建设医疗保障制度已经有70多年的历史,但“单一支付者”所导致的市场失灵仍然存在,这也是“医改”被称为“世界难题”的根本原因。

  要在全民医保框架内解这对矛盾,有两种思路:一是“单一支付者”从其他未被医保直接干预的市场寻找价格信息,来制定医保支付价;二是把“单一支付者”模式改革成为“多元竞争”模式,重建市场机制。

  全民医保下的“多元竞争”模式的探索始于上世纪末,主要在荷兰和德国进行。这一模式至今尚不成熟,主要是因为医保机构之间的竞争产生了“撇奶油”的行为,即尽可能吸引富人和年轻人,以各种隐蔽的方式推诿穷人和老人。这时,政府又不得不进行干预,而政府干预又削弱了竞争,结果政府仍然需要对价格进行一定干预。可以预期,我国未来较长时间内仍会实行“单一支付者”模式,因此本文着重讨论第一种思路。

  对于全民医保下的“单一支付者”来说,有两个市场未被医保直接干预:一是国际市场;二是国内的上游市场。

  制药业全球化程度已经很高,一般认为国际市场药品竞争比较充分,因此欧洲和东亚的许多全民医保国家(地区)都盯住国际价格,作为本国定价的依据。但是,中国作为一个巨型经济体,药品消费量庞大,中国的采购行为将显著影响国际市场价格,并且未来许多跨国公司的产品可能首先在中国上市,因此今后中国将越来越难以参照国际市场的价格,相反中国的价格更可能被其他国家参照。

  中国已经具备比较齐全的医药产业,国内药品市场竞争激烈,因此更要关注国内药品上游市场(包括从药品出厂到流通到医院的各级交易市场)的价格信息。在上游市场,存在众多的采购方和提供方,它们之间频繁交易,市场机制能够较好地发挥作用。在上游市场也可能存在少数具有垄断性的创新药,但相对于创新药,一般都会存在具有类似治疗目标的“老药”。所以,可以通过测量创新药相对于“老药”的健康产出增量,估算其价格。这就是所谓的药物经济学方法。

  与药品市场不同,医疗服务不存在上游市场。医疗服务的上游市场其实是生产要素市场,如医务人员劳动力、医疗设备、各种医用耗材等的市场。在市场经济国家,这些要素市场通常竞争较为充分。所以,可以根据要素市场的信息,来制定医保支付价。实际上,即使在崇尚自由市场的美国,也是以“以资源消耗为基础的相对值表(Resource-BasedRelativeValueScale,RBRVS)”作为公立医保(Medicare)对医疗机构付费的基础。

  有意思的是,要素价格即为医疗服务成本。按要素市场的信息定价,其实就是按成本定价。记得上世纪八、九十年代,学界批判计划经济下按成本定价的做法不可行,那是因为计划经济下连要素市场都不存在。这也提示我们,要基于市场信息制定医疗服务的医保支付价,必须开放医疗服务市场、落实公立医院独立法人地位、推行医师独立执业,让要素市场真正竞争起来。

  总之,在全民医保下,医保部门不得不管住终端消费价格,即医保支付价。要制定好医保支付价,必须放活上游市场,并充分利用上游市场的信息。对于药品,主要是要放活上游流通市场;对于医疗服务,则要放活要素市场。

  原标题:新医保局迫在眉睫的难题:理顺价格机制

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