陶立波:17种抗癌药纳入结果公布:我国医保谈判准入机制逐步开花结果

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2018-11-15 来源:中国医疗保险 作者:陶立波 浏览:

  来源:中国医疗保险

  作者:陶立波 中山大学医药经济研究所研究员

  2018年10月10日,国家医疗保障局印发了《关于将17种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》,让这件社会关注许久的事情终于有了一个明确的结果。这17种比较昂贵的药品将获得医保报销给付,对于相关患者这是个欢欣鼓舞的好消息。

  贵重抗癌药品的医保覆盖,是谈判准入机制的硕果

  这17种药品都是抗癌药,覆盖肺癌、肾癌、淋巴癌等多种疾病。这些恶性肿瘤对患者的生命健康危害巨大,社会疾病负担沉重,而由于市场受众有限、技术门槛高等多种原因,其治疗药物的价格普遍比较昂贵。

  从保险原理上讲,这些负担沉重的重大疾病,正是医疗保险所重点应对的情况。但我国的国家医保是基本医保,负担着广大民众的基本医疗保障职能,需要把有限的资源分配到各种常见病、慢性病等领域,而不单是肿瘤等重病领域,而前者的人群数量和所需资源量是巨大的。由此很长一段时期内,我国对肿瘤患者的经济保障力度是不足的,很多有效药物都必须由患者自费承担,前不久的《药神》电影就尖锐的指出了这一问题,从而引起社会巨大反响。

  令人欣喜的是,随着国家高层领导的关怀和推动、大病补充保险制度的试点和推广、医疗保障局的成立和资源整合,这种情况正在迅速改变。我国医保和卫生部门都在积极开展工作,加强对肿瘤等重大疾病的经济保障工作,相应的,就要把比较贵重的肿瘤治疗药物纳入临床使用和医保报销中。

  以往我国医保对药物报销目录的准入机制,是专家批量化投票机制。以临床和药学专业为主的专家们,在很短时间内对成百上千的药品进行投票,从而进行批量化决策。而面对昂贵的肿瘤药品,这种定性的、粗放的决策机制就会面临问题,因为此时需要的是精细化定量决策,以决定一个供需双方都可接受的购买(支付)价格。

  这就对相关管理部门就提出了挑战。记得在2009年医保目录调整时,当时首先采用传统方法完成了普通药品的目录调整,曾打算接下来对肿瘤药等贵重药物进行谈判,但终因各种条件不成熟而没有真正成行。

  近年来,医保和卫生部门都努力尝试了针对贵重药品的“谈判”机制。正是这些年的勇于尝试,我国医保逐渐建立起了谈判准入的方法。近年来贵重药品的准入,包括本次17种抗癌药的报销目录纳入,都是谈判准入机制所结出的果实。

  谈判准入机制的建立,是艰苦探索的结果

  和厂商就价格进行谈判,以制定医保支付标准,绝不是一件轻而易举的事情。从经济学原理看,价格是多个供需双方互相竞争的结果,这不是单纯讲道理的事情,更多的是一种竞争下的妥协。但国家医保与厂商的谈判并不是这样的市场行为,而是管理部门和已经被选好的厂商之间的谈判角力,双方的压力都不小。

  从目前外界了解的信息看,此次抗癌药准入谈判的机制,和2017年医保谈判的方式基本相同:厂商应医保要求提供产品相关信息,医保管理部门基于产品信息确定目标价位,谈判现场由厂商进行报价,如果接近医保目标价位则进行谈判,如果双方差别太远则终止。

  从结果看,此次18种谈判准入的药品,仅一种没有成功(诺华制药的骨髓纤维化药品磷酸芦可替尼),大多数都和医保达成了缔约。而众所周知,此次谈判准入药品的平均降价程度为56.7%,属于大幅降价。而大面积成功缔约则提示,在谈判前医保和厂商经过资料提交和反馈等信息交流,已经对准入后的支付标准有了大致的共识,否则,如果双方都是“盲人骑瞎马”的进行谈判,就很容易出现谈判失败的情况。

  双方在谈判前进行信息交流和反馈,减少交易成本,从而在谈判中促进达成缔约,是符合社会理性的,也是管理规范化的体现。2017年医保首次谈判准入中,谈判失败的比例远高于此次,提示当时的制度不如现在成熟。

  医药产品的合理定价是困难的,涉及到方方面面的因素。在此次谈判准入中,企业向医保提交了产品信息、价格信息、销量信息、周边国家销售和报销信息、临床研究证据、经济学评价证据等资料,并基于这些资料完成了谈判缔约。这不仅形成了医保准入谈判的机制模式,也对我国医药市场的研发、定价、营销策略都起到指引的作用,对完善市场规则、促进产业发展有着积极的作用。

  下一步的展望

  17种抗癌药品被纳入医保目录是好消息,但事情显然不能止步于此,至少有两点是大家都非常关心的:其一是后续落地措施,其二是未来的常态化谈判准入机制建设。

  药品被纳入医保报销目录,并不立即意味着患者能在医院内获得处方并得以报销。首先,国家医保部门将这些药品纳入目录,但地方医保部门还要进行落地实施,尤其是需要基于地方医保财力确定报销比例,这需要时间和考量。

  然后,目前在我国医院内(尤其是公立医院)存在多部门政策交叉的影响,例如医院面临医保的总额控制、病种支付政策,还有卫生部门的处方限额、药占比政策。这些约束条件下,即使药品进入了医保报销目录,医院处方也受到限制,这种情况以往多有发生。但值得欣喜的是,管理部门已经意识到这些问题,正在积极采取措施,例如各地医保纷纷出台政策,将谈判药品费用不纳入病种支付限制。当然这其中的政策调整也是费时费力的

  更令人们关注的,是谈判准入机制的长期建设问题。是否要对谈判准入进行常态化?在医保支付制度改革下,医保报销目录是否还有必要存在?等等问题,都值得探讨。

  不过,从国际经验看,药品目录管理、谈判准入等都是普遍存在的。尤其是对于处于专利保护期的创新药品,其医保准入、支付标准制定,都是基于循证和谈判的过程。也希望我国医保能尽快制定动态化谈判准入的机制,让创新药品能更顺畅的获得医保覆盖和报销。

  总之,本次17种抗癌药的医保报销目录纳入,是谈判准入机制不懈探索的硕果。也希望我国医保能继续完善这项制度,并建立好与之相关的制度协调管理,从而使之能更好更快的造福广大患者。

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