夏金彪:“医联体”能否成为分级医疗的良方？

我国推进分级诊疗有了明确的时间表，大医院人满为患、社区医院门可罗雀的现象有望解决。

日前，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。指导意见对于分级诊疗制度的建设提出具体的目标任务，要求到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善;到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。指导意见同时明确了各级各类医疗机构诊疗服务的功能定位。

分级诊疗被认为是优化医疗资源配置、缓解“看病难、看病贵”的重要举措。党的十八届三中全会《决定》曾明确提出，要“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”。

事实上，分级诊疗的实践已在各地进行探索，并取得了一定的经验。目前，各地促进分级诊疗采取的方式有对口支援、委托经营管理、组建医疗联合体(简称“医联体”)等，其中医联体被视为促进分级医疗的重要形式。目前，北京、上海、宁夏、重庆等地，在医联体管理等相关政策文件中，对分级诊疗都作出了制度安排。

所谓医联体，是指一定地域内，不同类型、层级的公立医疗机构组合起来，组建医疗集团，实现医疗资源共享、医疗信息互联等，从而达到医疗资源最大化利用和患者就诊的合理分流，实现分级诊疗的目的。

从各地医联体的探索来看，主要是实施纵向整合医疗资源，即三级医院、二级医院、一级医院组建成联合体。地方政府希望医联体解决“看病难”，形成合理的分级医疗，以三级医院为核心，带着几个二级医院，辐射一片社区和乡镇医疗机构。

例如，北京市早在2013年11月就发布了 《北京市区域医疗联合体系建设指导意见》，意见指出，2013年到2016年年底，北京市将在区域内全面推广医联体服务模式。到2016年12月，北京市医联体的数量将达到50个左右，以期实现辖区居民全覆盖。

据媒体报道，北京市的医联体以区域为界限，跨行政隶属关系、跨资产所属关系，以分工协作为核心，强调明确不同层次、不同类别的医疗机构分工，希望医联体能达到“六个统一”，即统一学科规划、统一资源调配、统一信息平台、统一调配床位、统一技术支持、统一建立和完善基层首诊、分级诊疗、双向转诊制度。

应该说，医联体能够有效地利用各级医疗机构资源，促进医疗资源的优势互补、协同发展，有利于分级医疗的实现。在医联体的模式中，三级医疗机构发挥医疗资源优势，使专家下沉到基层，解决老百姓“看病难”的问题;二级医疗机构通过与三级医院的协作，不断提升医疗技术水平和医院管理水平，发挥承上启下的枢纽作用;而社区基层医疗机构则发挥其综合、便利、低价的特点，服务于患者。

目前，各地大部分医联体主要依靠行政手段，采用技术支援的形式，属于业务合作的类型，利益联结并不紧密，并未形成规范的合作方式，所有权、经营权、产权、人事权等权益还不明晰，这导致各级医疗机构间的功能调整和资源优化难以实现。

因此，要让医联体成为分级医疗的良方，还需加快医疗体制改革，突破现有医疗机构的人事制度、管办关系的阻碍。为此，首先，要改革人事制度和医院去行政化，实现医联体法人治理与管办分离;其次，政府部门应鼓励民营医院融入以公立医院为主的医联体，并进一步组建民营医联体，以防止公立医院联合体形成垄断;再次，需要进一步放宽医师多点执业条件，以此保证医师、患者在医联体之间合理流动，真正实现分级诊疗。

最后需要指出的是，并不是任何医联体都有助于分级医疗的实现。比如，医疗机构横向资源整合形成的医联体，特别是一些大型医院联合组建的医联体，带有强烈的市场扩张动机。虽然这类医联体也能给当地群众就医带来一些便利，但会加剧医疗资源配置的不平衡，造成医疗费用过快增长。另外，这类强强联合的医联体没有强调彼此分工，更多是为了加强技术上的合作和获得市场份额，难以真正促进分级医疗的实现。