保障适度 筹资合理

保障适度 筹资合理

——访东南大学医疗保险与社会保障中心主任 张晓

前不久， 东南大学医疗保险与社会保障中心研究团队对新常态下江苏省城乡居民基本医保保障水平与筹资水平进行了深入研究。 这一研究在综合分析该省各地城乡居民基本医保多年缴费和保障水平的基础上， 对筹资与保障的适宜度进行了分析， 并测算出样本地区城镇和农村两个参保费率。 近日， 本报记者就此采访了该中心主任张晓。

记者 周晖

如何判断保障水平是否“适度”

记者：在对江苏省新农合和城镇居民基本医保多年基金收支的具体指标进行分析后，你们的报告对适度的保障水平得出一些结论，这与 “十三五”规划提出的报销比例调整机制指向同一问题。你认为该如何界定 “适度”?

张晓：确定城乡居民基本医保的保障水平， 有三个因素需要考虑。

一是各地筹资水平。目前尽管年人均筹资不低于600元，但各地差异较大，高的地方已达2000元。所以， 筹资的绝对额没有可比性，筹资的占比，特别是人均筹资与个人收入占比的相对数是比较科学的，有利于地区比较，也有利于评估制度的公平性。一般而言，筹资水平越高， 获得的保障水平也越高，但筹资一定要与当地的社会经济发展水平相适应。

二是医保报销目录。各地医保报销目录主要有三种，一是单独制定的报销目录，一是借用新农合的目录， 一是采用职工基本医保目录，这种不统一直接导致保障水平差异较大，也直接影响基金支出。

三是医疗服务利用的合理性。医疗服务供给与利用的过度，直接影响对保障水平的测定，也影响筹资水平的高低。所以，合理的医疗控费成为医保业务经办管理的一项核心工作内容。 在筹资机制设计中， 既要考虑开源， 也应考虑节流。

以精算模型确定 “合理”的筹资水平

记者： “十三五”规划提出健全医疗保险稳定可持续筹资机制。你认为什么是 “合理” 的筹资水平?

张晓：城乡居民基本医疗保险是属于社会保险，还是政府过渡性的民生解决计划，制度属性还不清楚。如果是前者，当务之急是对制度属性和政府、社会、个人的责任进行界定。至于 “合理”的筹资水平， 我们认为可依据量入为出原则，考虑以下要素，一是可依据个人及家庭收入水平的一定比例筹集， 二是根据地方经济发展水平，确定政府专项的居民医疗保障支出，或把二者结合起来考虑。无论如何， 为保障制度健康可持续发展，建立专项的医保精算机制势在必行。

我们的研究认为，目前用居民个人或家庭的实际可支配收入作为筹资依据，是较好确定 “合理”筹资水平的依据。从江苏省目前城乡居民基本医保的现实状况来看，以个人可支配收入为基础，农村居民的医保费率可在3.7%-5.9%之间，城镇居民的医保费率可在3.9%6.3%之间，有利于保证基金收支平衡。 当然， 由于存在许多干扰因素，这仅是一个含地区间差异的参考数值，确定费率还需按照精算模型动态地调整。

个人必然承担更多的筹资责任

记者：目前，城乡居民基本医保筹资中，政府补贴占筹资的比重一直维持在70%-80%的较高比例，你认为这一比例的合理性是什么，还应如何改进?

张晓：前面提到，目前城乡居民基本医保的制度属性不清，导致政府责任难以界定，政府补贴一直在不断增加，最后究竟达到什么水平，目前还没有明确的规划。政府筹资占到筹资比重的70%-80%，我们认为这是从社会公平角度来考虑的。政府的责任应该是对所有国民采取一致待遇，尤其是用公共财政解决公共服务问题。从筹资水平看，目前职工医保的平均筹资水平是居民的4至5倍，有些地区甚至达到7至8倍。从制度发展来看，政府不断加大补贴水平，是在逐渐缩小城乡居民基本医保与其他医保制度的差距，是在补短板。从国际上实施医疗保险模式的其他国家情况来看， 政府一般承担1/3的筹资责任，而个人需要承担更多责任。就城乡居民基本医保而言，个人应该承担更多的筹资责任。

记者：报告中你们提到，要建立费率调整机制，并推算出城乡两个理想费率。目前实行的费率与你们测算的有多大距离? 众所周知，经济进入新常态后，政府财政收入减少，未来财政补贴的增长空间是有限的，该如何顺利地增加个人缴费额在个人筹资标准中所占的比重?

张晓：保障水平必须与社会经济发展相适应，必须与制度目标相匹配。报告提出的费率，是基于过去几年江苏省城镇居民医保和新农合的实际数据推导而来。未来5到10年， 我国社会经济发展将面临新的经济增长方式的挑战， 所以，建立费率调整机制是对医疗服务利用和费用支付的科学性、合理性进行评估的需要，是制度完善绕不开的核心问题。 制度目标必须清晰，即解决主要问题，如重特大病、慢性病、特定人群的特定需求。

费率调整机制是按照量入为出还是量出而入，我们认为应按照量入为出的原则进行精算与预测。

医疗保障制度建设的本质问题是：谁对你的健康负责?负多大责任? 通过对真实数据的分析和精算，我们认为，围绕建立统一的全民医疗保险制度目标，城乡居民基本医保的筹资将处于动态增长中。政府的责任将会逐渐缩小，个人的责任和社会的责任将逐步加大。就总筹资费用而言，个人的比重将在1/4至1/3左右为宜， 而政府财政补贴不应低于1/3， 这是一种较合理的状态。当然，由于各地差异和外部政策环境的变化，不同地区的城镇居民与农村居民实行差异费率才更合理。本版图表漫画 赵乃育 作—表格数据来源于清华大学 《中国医疗保障发展指数报告》