分级诊疗： 市场激励作用大

分级诊疗是我国医改目标之一， 是推进医改的 “牛鼻子”， 牵一发而动全身。 我国推行分级诊疗已有多年， 但进展缓慢， 原因何在? 加快推进分级

诊疗有何良策? 为此， 记者日前采访了人社部社会保障研究所博士赵斌。

分级诊疗是医改的核心

记者： 分级诊疗在医改中处于什么位置?

赵斌： 分级诊疗制度在整个医改中处于核心地位， 是推动医改一个非常重要的抓手和工具。 当前，我国医药卫生体制改革面临的最大问题， 就是民众缺乏合理的就医路径。 医改7年以来， 通过全民医保的覆盖， 有效缓解了 “看病贵” 问题， 但是由于保障能力的提高、 服务的释放， “看病难” 问题开始凸显出来。 同时， 民众就医习惯进一步 “趋上”， 基层医疗机构门可罗雀， 三级医疗机构门庭若市。 这既导致三甲医院 “一号难求” 的 “看病难” 问题， 也严重威胁着医保基金的安全， 医保基金使用和医疗资源利用方面都存在巨大的浪费。 因此， 改变现有参保人群 “向上集中” 的就医习惯， 引导患者形成合理的就医路径成为重要的医改目标。

我国公立医院虽然在多个方面受到政府规制， 但在收入方面却具有特别的自主权， 即在医院运行方面， 公立医院和私立医院一样追逐利益。 如果能够改变参保者的就医习惯， 参保者用 “脚” 投票， 就可以将基层医疗服务市场变为一个巨大蛋糕， 带动优质医疗资源的下沉。 与当前依托行政命令调整医疗资源配置的方式相比， 是一个 “有利起早” 的方式。 在当前行政性分配资源机制下， 能有效缓解资源天然向高级别公立医院倾斜的状况。因此， 分级诊疗的最大目的就是把更多的患者留在基层， 通过把医疗资源和费用流向基层来强化基层医疗机构， 从而使我们 “倒三角” 的资源配置结构变为 “正三角”， 这才是我国医改的未来。

实现分级诊疗的决定因素，在于医疗服务的供给侧改革

记者： 分级诊疗对医疗保障制度有何影响?

赵斌： 分级诊疗制度在保障医保基金安全和提高医保基金使用效率方面非常重要。 当前， 我国疾病谱已经由急性病为主转为慢性病为主。 在这种情况下， 我们需要基层医疗机构做好 “守门人” 和 “健康管理者”。

一方面， 基层的 “健康管理者” 可以更好地了解慢性病患者的病史和需求， 沟通更为充分， 能够为慢性病患者提供更科学和更人性化的服务。 特别是在健康教育和干预方面， 基层医疗机构医生有着二三级医院专科医生难以比拟的优势。 另一方面， 基层医疗机构作为“守门人”， 可以有效节省患者的就医时间和成本; 为不需专科医学服务的患者提供初级医疗保健服务，还能更好地指导参保人到专科医院就医。 理论上， 分级诊疗可以有效降低昂贵的专科医学服务消耗， 增加相对经济的全科医疗服务消耗。

尽管分级诊疗对医保制度可持续发展非常重要。 但医保在促进分级诊疗方面能发挥的作用非常有限， 难以发挥决定性的作用。 这与医保仅是一个经济激励手段的属性有关， 医保经办机构不宜通过强制性手段让患者留在基层。 医保部门能做的就是实行差异化的报销待遇， 引导参保者到基层就医。 从当前看， 许多统筹地区的医保政策已经实现了差异化报销比例、 按人头付费为主的付费方式等典型西方“守门人” 机制所需的要件， 但由于医疗服务市场改革不彻底， 政府主导和日益行政化的医疗服务市场对分级诊疗的不适应， 所以才未实现有效的分级诊疗。

医疗服务 “事关生死”， 很少有人因为些许差异的报销比例而选择漠视自己的生命。 总之， 实现分级诊疗的核心和决定性因素， 在于医疗服务的供给侧改革方面而非医保的经济激励， 寄托于通过医保经济激励作为杠杆实现分级诊疗是不现实的。

国外分级诊疗的四种模式

记者： 从全球范围来看， 多个国家都在推进分级诊疗。 国外分级诊疗主要有哪些模式?

赵斌： 分级诊疗制度大致有以下四种模式：

第一种是苏联模式， 即行政化、 层级式分级诊疗。 这种模式的最大特点是医疗机构分属于不同层级政府， 不同层级政府财政分别承担各自所属医疗机构的资金需求。打个比方， 市医院没钱了找市级政府， 县医院没钱了找县级政府， 这跟我国当前的情况有点类似。 区别在于苏联模式是完全的财政责任，每一笔钱都由财政提供， 被保障人群免费享受各种医疗服务， 是一种福利制度， 非社会保险制度下履行缴费义务后换来的权利。 苏联社会高度管制， 居民患病后需要从最基层行政单位所属的医疗机构就医，如果最基层医疗机构无法治好患者， 才把患者逐级转诊。 这种模式的弊端在于分级诊疗效果不佳， 基层机构推诿病人情况普遍， 转诊率高， 专科和住院服务的比重极大;医疗服务体系效率低下， 公立医疗机构对民众反映需求慢， 民众排队等待时间长; 高级别医疗机构永远服务短缺; 过度专科化导致治疗成本昂贵。

第二种是北欧模式， 即由某一级别政府财政支付全部医疗费用。这种模式的最大特点是虽然不同层级政府都有附属的医疗机构， 但是患者的就医费用由其所属最基层政府财政支付， 是唯一的出资主体。在这种模式下， 出资政府所属的基层医疗机构和二三级医疗机构是天然的相互牵制关系， 难以出现合谋和利益输送。 基层医疗机构能够代表地方政府， 很好地履行 “守门人” 的职责， 这就如同我国计划经济时期单位所属的卫生室和企业医院一样。

第三种是荷兰模式或英国模式， 即强制型 “守门人” 制度。 每个参保人必须选择一名全科医生作为首诊人。 患者生病后， 若非危急重症， 必须先到本人注册的全科医生处首诊， 由全科医生判断是否需要转诊。 如果参保人没有经过转诊， 直接享受专科医疗服务， 那么整个法定医疗保险制度不能为他提供医疗保障待遇， 由他通过自费或自购的私营保险支付医疗费用。

第四种是法国模式， 即自愿型“守门人” 制度， 也被称为经济激励的 “守门人” 机制。 这种模式的最大特点是通过经济激励方式引导患者接受 “守门人” 首诊。 具体分两种， 一是经济奖励形式， 经分级转诊的患者在接受住院服务或者专科医学服务时， 可得到更高的报销待遇; 另一种是经济惩罚形式， 典型代表是法国。 在法国， 如果没有经过 “守门人” 转诊， 基本医疗保险就会降低补偿比例， 从70%降至30%左右。

分级诊疗难实现， 症结是政府和市场机制的错配

记者： 我国分级诊疗推了这么多年，一直推不下去，症结何在?

赵斌： 症结在于政府机制和市场机制的错配， 政府机制没有发挥优势，市场机制也没有发挥优势。

一方面， 我国医疗服务机构残留着计划经济色彩。 公立医疗机构仍遵循行政化的资源分配体制， 不同医院都有行政级别。 这就导致大的医疗机构获得资源的能力更强，而基层医疗机构永远处在资源分配链的末端。

另一方面， 从市场机制看， 二三级医疗机构有着强烈的扩张动机。 二三级医院的财务亏损最终由财政承担， 缺乏成本意识， 盲目扩张。 大量增加的病床， 制造了大量的需求。 “供给创造需求” 的萨伊定律在医疗服务市场上体现得非常明显。 医生跟病人说要住院， 病人根本不能判定自己需不需要住院。因此， 过度扩张的二三级医疗机构是分级诊疗没办法推下去的一个重要原因。

同时， 在各项改革措施下， 基层医疗机构不断弱化， “强基层”目的并没有达到， 民众对其信赖度不断下降， 这是核心和根源。 正如中国社区卫生协会的一篇文章所言： “基本药物制度” “收支两条线” 政策、 难以拉开差距的绩效工资、 强公共卫生弱基本医疗等一系列措施， 使基层医疗机构活力下降。 而公立医院大建设和大扩张，又导致基层优秀医务和服务人群的流失。 最近推动的医联体和住院医师规范化培训， 更是对基层医疗机构人才产生了虹吸效应。

我国计划经济时期的 “守门人” 制度之所以有效， 是因为当时我们实际上形成了一个类似北欧模式的分级诊疗体系， 单位是出资人， 单位在向外转出病人的时候就会控制成本， 扮演了 “守门人” 的角色。 而现在我们在往回走的时候， 实际上不知不觉中走向了苏联模式。 也就是说， 每一级政府都有所属的医院， 而基层医疗机构又没有很强的动力和能力把患者留在基层。

因此， 基层医疗机构过于弱化， 二三级医院过于强大， 加之基层医疗机构活力不足， 是分级诊疗推不动的重要原因。

应选择市场激励的模式

记者： 我国分级诊疗改革应该怎么走?

赵斌： 第一， 核心问题就是强化基层医疗机构。 要把现在扩张性的公立医院改革停下来。 这需要明确规定不允许公立医院扩张， 一个重要的考核指标就是每千人病床数。 同时， 要做到管办分离， 管办分离不是指在卫生局下设一个医管中心或医院管理委员会， 而是成立一个类似于上海申康的机构， 直属于市政府， 作为出资人。 这样才能真正实现管办分离， 有利于建立现代医院管理制度。

第二， 公立医院的好医生能够走出来， 引导他们到基层服务。 这种下沉不能是当前所谓 “支援”“帮扶” 之类的下沉， 而是要在市场激励的引导下， 让医生自由执业， 自己到基层开诊所、 带队伍，真正实现多点执业。

第三， 基层医疗机构应该去行政化， 走市场化道路。 我国公立基层医疗机构80%-90%的工作是公共卫生， 基本医疗只占10%左右， 根本原因就在于僵化的管理体制下医务人员的收入和劳动量不挂钩。 当前实行事业单位绩效工资， 并不能真正体现出医务人员在医疗服务质量和医术之间的差异。

第四， 医疗服务监管部门必须适应基层医疗机构以私营机构为主的状况。 国际上全科医生基本都是私营执业的医生， 而非公立医疗机构所属的医生。 我们现在最大的问题， 不是私立医疗机构有问题， 而是医疗服务监管部门不适应对私立医疗机构的监管， 对私立医疗机构没有一个很好的监管方法和手段。

第五， 逐步培养国民的转诊习惯， 通过采用经济激励的手段， 对经过转诊的参保人提供更高的报销待遇或额外的服务。 同时， 必须让社区医生和患者之间形成良好的关系， 相互信任是分级诊疗、 基层首诊的必要条件。