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来源：中国医疗保险 赵斌
为探讨我国医保门诊慢性病管理机制创新，助力中国特色医疗保障体系建设，《中国医疗保险》杂志社在南京举办医改北京论坛（第十四期）展开专题研讨。与会专家介绍了部分地区的改革探索。
实践
探索
上海长宁区
以家庭医生为核心的慢性病管理是传统模式的精细化完善
第一，通过1（基本薪酬）+N（承担签约服务、教学科研等业务报酬）的全科医生薪酬制度改革，解决事业单位大锅饭工资体系的弊端。同时结合一系列的职称等配套制度将优秀的全科医务人员留在基层，并激活其服务动力。
第二，针对患者需求提供服务，吸引民众在社区进行慢性病管理。一是满足患者慢性病用药需求，基层用药突破基本药物制度限制、扩大药品可及性，对签约且病情在稳定期的慢病病人给予1-2个月的药品长处方，提供处方外配服务。二是提供绿色通道服务，帮助预约三级医院门诊，优先转诊、建床，并提供老年护理、看护服务。三是提供“1对1”的健康管理服务，真正实现以家庭医生为核心，预防、治疗融为一体的主动、连续性慢性病管理。
第三，除基本公共卫生服务资金未做调整外，医保支付方式做了相应调整。一方面，维持对社区医疗机构进行总额预算管理的基本框架，但是对于长处方服务给予预算总量的增加（额外支付）；对于家庭医生签约服务每月医保支付10元签约服务费也不纳入总额预算。委托卫生局对社区医疗机构及家庭医生服务进行“五率一比”等指标的考核，考核结果与家庭医生签约服务费、医保基金结算金额进行挂钩。
效果上，一是有序就医和诊疗正在逐步形成。截至2016年，签约居民就诊下沉社区初见效果，签约患者社区就诊率（67.63%）高于非签约患者（54.51%）。二是医疗费用控制略见成效，签约居民每年的医保费用始终低于非签约居民；签约居民2009-2015年间医保费用上升趋势最为缓和。三是健康管理效果初步显现，慢性病控制效果逐年提升，签约居民认同慢病管理的比例明显高于非签约居民。四是满意度不断提高，目前续约意愿达到九成以上，签约居民对于家庭医生制度发展持有积极的态度，持“非常有信心/比较有信心”态度的占80%以上。
浙江
依托互联网+改革慢性病门诊政策创新
2017年，浙江在原有门诊统筹和门诊特病政策基础上在全省建立门诊慢性病待遇政策，采取省级规范（12种）+地市增补方式确定病种并提高待遇，城乡一体统筹建立。同时，明确慢性病管理和提供待遇的医疗机构。针对慢性病患者长期服药、频繁往返医疗机构开药的问题，门诊慢病提供长处方待遇、处方调剂以及相应的慢性病第三方配送机制。同时，采取互联网+技术改革就医流程，解决“挂号、候诊、缴费时间长和问诊时间短”的问题。
为实现这些目标，浙江借助互联网技术完善医保管理和支付设置，尝试构造一个医疗、医保、物流和慢病的闭环管理模式，是医保对慢病门诊管理的新的探索。一是医保移动支付工作试点，建立互联网对参保人身份核实和验证中心，以电子社保卡实现网上支付为基础再造流程，打通脱卡支付的障碍，在定点医药机构实现诊间结算、移动支付。二是建立网上定点医药机构并建立管理机制。三是建立了医保互联网+平台与外界对接的通道，如第三方配送平台，第三方配送平台需要满足有比较成熟的服务网络、较好的药品配置和管理能力、物流服务平台数据能够接受医保的监管，实现全方位、全过程监管配药和用药行为等条件。四是优化患者就诊模式，从过去的无序就诊向签约医生为龙头的诊疗模式转变。五是借助这一流程推动患者健康管理模式的实现。
以杭州为例，浙江省慢性病长处方政策出台后，杭州市推出了16个慢性病，并根据疾病可诊断性和稳定性分三级病种分别管理、分别确定诊疗机构条件；同时，设计了完整流程，细化和优化连续处方流程。用药范围上，各区药事质控小组（由医院、医保和社区医生团队组成）结合当地用药需求，单建一个慢性病连续处方指导性药品目录，并适时调整。各个社区根据实际合理配备。杭州慢病长处方主要路径是医生开具处方、执业医师登录平台审方、业务系统在线开单，信息推送到第三方物流平台由其安排两人以上复核处方后向患者推送配药信息，然后配送药品到家庭，患者收药签收，并将签收相关依据进行拍照，上传到杭州市处方管理平台。从杭州市下城区慢性病处方过去10个月的配送情况看，慢性病连续处方配送量逐月提升，已达到整个处方量的11.2%左右。
青岛
主要依托民营医疗机构的改革探索
青岛在2000年建立职工医保时，就同步建立了门诊大病制度，目前涵盖拓展56个病种，主要是需长期门诊治疗、费用较高（完全通过个人或个人账户支付难以承受）、同时医保能够有效管理且基金可承受的病种，主要分为重大疾病（器官移植、尿毒症、恶性肿瘤等）、慢性病（高血压、糖尿病等）、罕见病（苯丙酮尿症等，主要与特药特材相关）和费用比较高的病种四类。部分病种采取限额管理，但多数病种不设限额。门诊大病需要选择一家门诊大病定点医疗机构就医。
门诊统筹最早2007年在城镇居民医保中建立，职工医保则自2009年开始尝试，其定位就是保小病，并希望促进健康，因此还涵盖了12个查体项目，单独建立了一个二级“目录”。目前，采取自愿签约、社区医疗机构就医的方式。
青岛门诊慢性病政策相较其他地方最大的特点就是平等对待民营和公立医疗机构，允许私立和公立医疗机构同台竞争，支持基层、依托基层提供服务并进行医保管理。同时，青岛医保给予患者基层门诊统筹待遇、降低起付线、提高报销比例等优惠政策。目前，青岛社区医疗机构的89%为民营机构，这些机构有效承载了门诊大病、门诊统筹和长期护理保险等业务。
效果上，第一，民营为基础的社区医疗机构快速发展，服务能力也不断提升，基层就医群体快速扩大，2017年基层就诊人次达到了2600万，占全市医疗机构门诊就诊人次的47%；同时，民营基层医疗机构有四千余名医生和五千余名护士，其中很多是三级、二级医院退休的医务人员，提高了基层医疗机构的水平。第二，慢性病基层就医比重不断提高，目前高血压和糖尿病两个病种60%以上患者选择了定点在社区医疗机构就医。
罗湖医院集团
医保协作下，医联体资源下沉战略的案例
深圳罗湖医院集团改革源自罗湖区内三级医院密布、区属医院（当时最好的就是二级医院）发展难，而启动的整合和共享区内医疗机构资源的改革。罗湖医院集团整合了罗湖区政府所属所有的医疗机构，是一个唯一法人代表、一体化、紧密型的医院集团，集团内人财物高度统一；并建立财务、影像等多个中心，统筹资源、防止重复投入。同时，真正落实法人化改革，建立现代医院管理制度，通过成立由区长担任理事长的理事会方式，解决了过去多个行政部门管理流程长、反应慢等问题，提高了整个医院的工作效率。同时，区政府建有监事会，由人大、政协和审计部门承担。整个管理架构去行政化，人员去编制化。
医保的支付政策在支付渠道不变、方式不变、患者就医习惯不干预的情况下，引入了总额目标管理、结余留用的新模式。简言之，就是罗湖医院集团所属社康中心所有签约患者今年住院总费用与去年相应患者总住院费用的一定比例增长（预算的增加比例）后的金额相比较，如果出现了节省，则奖励给罗湖医疗集团。在这一结余留用方式的引导下，倒逼罗湖医院集团注重预防保健，尽可能使签约参保人少患病；由于不能限制患者就医，只能通过提高服务内涵，吸引患者在集团内就医。同时，为鼓励基层就医，深圳市医保规定，社康看病费用是三级医院八折，药品零加成基础上再打七折。
同时，提高对家庭病床的报销待遇。这些压力表现为罗湖医院集团不断做实做强社康中心。一是改善社康中心硬件设施，改善就医环境；二是改善基层软件，高薪引入全科医生，集团的专科专家也可以在社区建立工作室并在社区诊疗，区疾控中心慢病专家也下沉到社区进行指导，区政府计生专干转变为健康网格员，进行健康教育、信息录入。三是提高诊疗能力、改善就医体验。通过“基层检查、医院诊断”，通过三级医院诊断的方式，提高社区影像和检验诊断水平；资源优先配置给家庭医生团队，如专家号源，转诊到集团医院实行“四优先”服务；实现药品调剂的网上审方、自动发药，通过社区临床药师和网络药师，破解社康中心缺少专业药师难题；社康药品目录与医院药品目录一致。四是建设以居民健康为核心的信息支持系统，实现居民健康档案可积累、可查看。五是以健康需求为导向，坐实家庭医生签约服务，缓解签而不约的情况；同时，建立家庭病床，到家中提供服务；积极鼓励签约，针对不同人群开发不同的签约服务包。
同时，集团的医疗服务也开始关注签约患者整个生命周期的服务。如提供婚前和孕前免费体检；与学校联动，附近家庭医生协助学校、幼儿园进行晨检，提供健康宣教；关注健康教育，推广中医保健操；为签约老年人免费注射流感疫苗和肺炎疫苗，并每年安排一次免费体检；给辖区内老年人免费安装防跌倒扶手；关注慢性病患者进行重点管理，提供慢性病长处方和专门的服务包；关注疾病预防和早癌筛查。
效果非常明显。第一，分级诊疗水到渠成。一是社康中心诊疗量不断增加。二是上下转诊很通畅，需要时上转，出院则必须下转到社康团队。第二，预防保健初显成效。如得益于幼儿园洗手项目和晨检项目，深圳市今年1-6月份手足口病上升了46%，唯独罗湖区下降21.93%。第三，百姓获得感明显增强，罗湖区医院次均费用低于平均水平。第四，慢病管理和预防保健初显成效。得益于前期流感和肺炎疫苗的注射，罗湖区人群肺部感染住院率较去年下降很多。脑出血、脑梗死住院例数增速减缓，从2016年的16%下降到不足3%。第五，百姓满意度提升。第三方评估老百姓满意度一直排在全市第一。
因此，有专家特别强调罗湖医院实际定位为全科医学枢纽医院的角色，通过将资源下沉到社区的方式，提高参保人对于罗湖医院集团的粘性，这是一种有别于高级别医疗机构常用的做大做强专科服务的发展思路，近乎一种抢占流量入口的互联网思维。有专家认为罗湖医院是通过医保总额预算、目标管理的方式，将政府层面的少生病、少住院、少负担、看好病的目标，内化为医院集团的目标，引导医院向基层引导就医、强化基层能力。有专家提出，罗湖模式最大的问题是预防保健方式的效果显现慢，费用节省的情况还没有出现。这是其他医院不愿意复制罗湖模式的重要原因，医保应该在相应政策调整中考虑这一问题。
特别鸣谢
三生制药集团
BD中国
拜耳医药
齐鲁制药
