如何促进合理用药?有比监管更根本的办法

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2018-09-13 来源:中国医疗保险 作者:廖化 浏览:

  来源:中国医疗保险  廖化
  
  在疾病的治疗中,绝大部分疗效是通过药物治疗获得的,药品的合理使用直接关系人民群众身体健康和生命安全。为了保障健康,我们一般从安全性、有效性、经济性、适当性四个维度来评估用药的合理性。
  
  但是,我国不合理用药现象比较突出,主要表现在选药不当、用药不足或过量、不失当合并用药、无适应症用药、滥用高价药、重复给药等。
  
  从导致原因上看,可将不合理用药分为单纯性因素和诱发性因素两种。单纯性因素包括药品本身质量问题、医生技术欠缺和患者医疗认知偏差等,属于技术和操作层面的问题,有固定的预防和解决的路径。诱发性因素带来的不合理用药包括过度医疗、药物滥用等,具有功利性、复杂性和隐蔽性等特点,难以有效监管,是医改的难题,也是本文主要探讨的方面。
  
  为了解国内药品重点监控与合理用药现状,分析存在的问题,为相关部门药品管理提供建议,8月份,《中国医疗保险》杂志社在海口举办了青年药政论坛(第十六期),邀请医疗服务监管领域的专家就“药品重点监控与合理用药”议题展开充分交流和讨论。本文根据论坛专家发言和一些社会主流观点整理而成。
  
  不合理用药问题的根源
  
  近年来,国家对于医疗体系不断进行改革探索,但医疗服务体系始终存在着极为顽固的症结,导致不合理用药现象比较突出,背后的原因主要有以下几方面。
  
  1
  
  医疗服务供给体系没有真正的市场化
  
  只有平等竞争的市场才是市场化,而在我国的医疗服务供给体系中,大型公立医院因为是政府办医,先天具备体制、人才、资金保障等方面的优势,在医疗服务供给体系中处于毫无争议的垄断地位。简单的说,优质资源全部集中到了公立大医院,社会办医没法跟它们进行实质性的竞争。这就导致医疗服务的买方(患者、医保、商保等)处于一个被卖方垄断的市场中,无法“货比三家”选择医疗服务,优化配置医疗资源的市场调节机制处于失灵状态。相当于我们的医疗服务仍处于计划经济时代,医疗资源配置不平衡,医疗服务供给不足,无法满足人们日益增长的医疗需求,看病难、看病贵的症结自然长期存在。
  
  公立医院在行政化管理体制下,最重要的人力资源无法自由流动,医生即使通过简单的“飞刀”、“走穴”也难以形成一个公开合理的劳务价格,其价值更多是通过一个看似合理的“红包”体现。因为缺乏公开合理的医疗服务价格体系,加剧了医患之间的信息不对称,医疗服务乱象丛生、医患矛盾日趋严峻。
  
  同时,由于基层医院诊疗技术难以赢得患者信任,患者不管病情轻重,大量涌入大医院,形成了大医院的“虹吸效应”,导致大医院“撑死”,只能“快速”的看诊,而小医院反而门可罗雀、逐步“饿死”,看病越来越难、越来越贵。
  
  2
  
  医疗服务补偿机制不到位
  
  因为医生的劳务价值无法在市场调节中得到合理体现,要保证医生继续积极规范的提供医疗服务,相应的补偿机制是否到位呢?对于大多数医疗机构来说,因为政府投入不足以支付医院基础设施建设、日常运营费用、人员工资等项开支,所以仍处于自负盈亏的状态。医疗机构要生存、发展,在医疗技术收费偏低的情况下(政府定价),药品收入成为支撑医院的经济支柱。为了提高创收,医院一般将医师个人收入与医院业务收入挂钩,加上“医”“药”之间存在隐形的利益链,导致医生更倾向于开贵药、多开药。这就是不合理用药中的过度医疗、以药养医,这些医疗乱象又助推了高价药的使用,加重了患者负担。
  
  3
  
  医疗机构监管机制不完善
  
  医疗服务供给体系“官办不分”,多重角色之间存在严重利益冲突,缺乏有效的问责机制,妨碍了监管的有效性。主管部门对不合理用药的监管存有顾虑,担心管得过严影响医疗机构和医务人员的收入,影响医疗机构本身的稳定,造成表面监管、事后监管。此外,医疗机构临床路径和临床指南不够规范完善,也给医疗服务行为监管增加了难度,助推了不合理用药的发生。
  
  4
  
  相关政策收效甚微
  
  为促进合理用药制定的相关政策,比如药占比、零差率、两票制等,这些政策有一定的积极意义,甚至在局部起到了“立竿见影”的效果。但仍是行政化的管理手段,过于“指标化”和一刀切,从整体和长远来看,在解决问题时往往顾此失彼、难以长效。此外,还有分级诊疗、医疗机构分布规划等,都是行政对医疗资源的计划性配置,是对医疗服务市场的强行干预,因与市场规律相背,最终难见成效,问题依旧,老百姓缺乏医改的获得感。
  
  促进合理用药的建议
  
  总的来说,促进合理利用药大概要从四方面入手:
  
  一是建机制。通过医疗保险支付方式改革,调整医生、医院获取利益的方式,让医院不再从垄断药品销售的角度去获取利益,而是从合理用药的方面获取利益,从而转变医疗服务行为。
  
  二是立规矩。合理用药带来的收益明显不能弥补药品回扣和滥用的灰色利益,所以还要立规矩,规范医疗服务行为。
  
  三是改体系。通过放开社会办医、社会药店的诸多限制,让各种产权性质的医疗机构成长起来,让公立医院不再一家独大,最终形成差异化、多层次的医疗服务格局,从而形成有效的市场公平竞争环境。
  
  四是强监管。推进医保信息化和大数据应用,提升医保智能监管水平,加强对不合理用药行为的监管。
  
  具体可从以下方面考虑:
  
  1
  
  建立和完善用来规范合理用药的法律法规,约束药品的生产、销售及使用的全过程,避免出现无法可依或执法不严的情况,让医药服务行为监管有法可依。
  
  2
  
  推进医疗服务供给侧改革。放开社会办医,鼓励医疗服务市场自由竞争,打破公立医院的垄断地位,最终形成差异化、多层次的医疗服务格局。
  
  3
  
  完善重点药品监控制度。可结合各地经验,调整完善重点监控药品目录,并建立动态调整机制。重点加强对辅助性、营养性、高价药品使用情况的跟踪监控,但要具体情况具体分析,有的品种可能在治疗某种疾病时是辅助用药,但在治疗其他疾病时可能就是主要治疗性药物,所以要区别对待,不能一刀切。
  
  数据统计发现,我国药品使用的集中度非常高的,比如中成药,前5%的品种占了95%的费用。因此做好关键少数的监控,对医保基金和整个医疗费用的合理使用都有很大的帮助。可参考国外经验,对一些重点品种进行单独的预算管理。
  
  4
  
  推进医保支付方式改革,让医疗机构和医疗从业者的收入,从“多收多赚”转变为“多省多赚”,引导医疗机构形成主动控费的内生动力,不断提高诊疗效率,用尽可能少的资源和时间达到准确诊断和有效治疗的目的。
  
  5
  
  完善医疗机构内部管理制度。一是完善薪酬管理体系,提高医务人员的技术劳务价值,充分调动医务人员的主动性和积极性。二是健全执业规范、质量考核、日常监管、患者权益保障等监管制度。三是推行医德医风考评、医师合理用药评估、药品用量动态监测及超常预警等制度。四是通过制定相应的技术标准和措施,完善临床路径和指南,约束医疗服务行为,提高诊疗效率,避免医疗资源浪费。五是积极支持药师在合理用药方面的作用,等等。
  
  6
  
  加强信息系统建设,完善智能监管和大数据应用。通过大数据分析,开展住院医保基金预测分析、医保基金风险指数评估。同时针对基本医疗保险主要支付内容的住院、门特进行核心指标分析,根据医院级别,通过历年数据对比,定期对就医总人次、总费用、基金支付情况、次均费用等核心指标进行趋势性分析,对住院就医流向、基金支付流向进行展示,对医保住院政策和管理手段进行评估,定期整理、分析、汇报,为决策提供支持。甚至,可考虑对医疗机构和药店药品的进销存实施动态监测,等等。
  
  此外,还应完善促进合理用药的相关政策,加强宣传教育,提高公众对合理用药的认知等。
  
  特别鸣谢
  
  西安杨森
  
  第一三共(中国)
  
  诺华肿瘤
  
  辉瑞中国

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