改革创新医保经办管理,需要处理好十个关系

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2018-02-22 来源:中国医疗保险 作者:杨艳 浏览:

  自我国基本医疗保险制度建立以来,医疗保险经办管理在建设全民医保,推进健康中国建设中肩负着贯彻落实党和政府的决策部署、制度政策的重大使命,在建设全民医保、推进健康中国建设中具有举足轻重的地位和作用。当前,我国医保经办管理面临着医疗需求旺盛、医疗费用快速上涨,医保基金收入增速下降的形势,经办能力、服务水平、监管措施等方面均面临严峻挑战。

  从全国整体情况来看,我国一些地区医保经办部门的体验并不太好,常听到不少抱怨,可以归纳为三个字:即忙、乱、软。忙,指事情太多,旧任务压力大,新事情接二连三,好像永远忙不完,不少同志只有白+黑,五+二,挤时间、拼体力;乱,指工作头绪很多,又互相关联,不易理清,抓不住要害,似乎斩不断理还乱;软,指经办管理的权威性不够,地位不高,处罚违规的授权不够,和国外经办机构比起来有很大差距,不易对违法违规行为形成震慑。

  为适应当前医保发展和医改新形势,迫切需要针对深层体制上的根本性问题,通过顶层设计,对当前医保经办服务进一步完善和改革。

  为探讨医保经办完善和改革的思路,《中国医疗保险》杂志社在京举办医改北京论坛(第七期),邀请医保相关专家就“医保经办完善和改革”的议题展开交流讨论。人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心黄华波副主任围绕医保经办定位以及下一步医保经办管理创新,讨论了涉及改革创新医保经办管理的十大关系问题。

  第一是政策与经办的关系

  一方面,经办工作具有派生性、滞后性、服务性和服从性,因此,政策与经办应该有先有后、有主有从,经办相对于政策的逻辑关系可以理解为经办管理先从后台到前台,然后再从前台到后台,以此实现政策决策、经办跟进、政策完善、经办提升……螺旋式的上升发展。

  另一方面,经办工作具有关联性、能动性、主动性和灵活性等特点,不仅是政策落地的必要环节,也为科学决策提供充足的数据、大量案例以及人员和信息系统等方面的支撑,还可以通过经办建立反馈机制,及时检验政策的科学性。

  因此,政策与经办应该是你中有我、我中有你。工作中既需各司其职、适度把握边界,避免越位;又要密切配合、亲如一家,避免缺位。从实践中看,不少地方行政与经办的领导干部经常交流任职,极大促进了政策与经办的理解、配合、和谐。

  第二是理想与现实的关系

  作为医保事业的直接参与者,无疑孜孜追求两大理想目标:

  一是让人民群众、参保人员高度满意,实现以人民为中心的宗旨;

  二是发挥医保基金最大保障绩效,每一分钱都要用在刀刃上,并且绝对安全。

  新一轮医改在五大领域改革都取得巨大进步,医保事业离理想目标的距离应该是越来越近,但不同板块进展并不同步,进度有快有慢,成就有大有小。工作的不充分、进展的不平衡,导致政策衔接、经办跟进配套难免出现纰漏,医保经办管理难免受到权利、责任和形势的局限与制约:部分地方仍然出现医疗服务机构套取医保基金的案例,不合理、过度医疗行为仍然存在,一些地方还比较严重;医保经办服务、医疗机构服务,与人民群众需求还有比较大的差距,人民群众不满意的领域还比较多。这就是现实实践与理想目标的差距,也表明工作努力方向。

  所以,我们既要有革命的理想主义,也要尊重现实,仰望星空脚踏实地,一步一个脚印推进工作,才能摆脱纠结,解决问题。

  第三是中央与地方的关系

  中央和地方的关系首先需明确定位、责任和工作方式,充分发挥好中央和地方的积极性。这方面,有四点体会:

  一是平衡好统一和分散的关系,把握好度。对于标准、规范和信息系统,应该坚定不移推进统一;但对于工作的具体工作方式方法,则应鼓励分散决策,充分发挥地方的创造性,百花齐放探索路径。

  二是处理试点与推开的关系,把握好节奏。是先试点、试多久,还是全面推开?时机与火候十分重要。对于新事、大事和难事,先试点、认准后再推开,有利于少走弯路,降低成本;对于认识统一、路径可靠成熟的业务,当断则断,及时、果断全面推开,以免错失时机。

  三是关键在于落实,既要指导,也要督导。指导就是解决决策过程中信息不对称问题,将统一的政策、标准等要求,将决策的考虑与思路等,通过会议、培训、宣传、调研等落实贯彻下去;督导,就是要保持敏锐性,及时发现落后和异动,督促地方努力跟进、限时改正、不断纠偏。

  四是尊重理解出战斗力,既要鼓励,也要鞭策。新事情、新任务要以鼓励为主,鼓励地方敢闯敢试,多鼓励少批评,多关注积极的一面,充分保护地方探索的积极性。要善于发现典型,不吝表扬、肯定。对于一些成熟的业务、要求全面推进的任务,则要关注短板,抓后进落后地区;既要体谅其工作的困难和问题,更要关注其主观性存在的问题,加强督促、大力鞭策。

  第四是目标与手段的关系

  医改目标具有多层次性、多样性,具体又分解出多方面的量化与定性指标,譬如全民参保登记、异地就医联网结算、支付标准、按病种付费、缴费标准、医保支付标准、基金结余率;零加成、两票制、基本药物制度、药占比、耗占比、抗生素占比、住院床日、收支两条线、药品一致性评价等等。医保在具体经办过程中,需要将这些指标进行分析、梳理,统筹考虑份内的、份外的,或是直接相关的、间接相关的,理顺其关联性、层级性、阶段性,才能避免顾此失彼。每一个层级的目标不一样,每一个阶段的目标也不一样,需要一张蓝图绘到底。在落实目标的具体手段上,我们要建立一个正向而不是负向的传导机制,包括正向的动力和压力传导。还需要守住底线,避免形成负向机制,南辕北辙,适得其反。南辕北辙虽然是个寓言故事,但日常工作中,这样的例子并不少见。具体到医改工作中,从坊间议论看,南辕北辙的故事不是没有,值得警惕。

  第五是热点与重点的关系

  当前大家都很关心的支付标准、DRGs、目录调整、药品谈判等热点问题。社会舆论关注,可以理解,因为其利益关系影响太大而且广泛。但舆论热点与经办工作重点不能混为一谈,要分开来思考。因为两者有时会分离,不一定完全一致、完全重合。对于工作重点,至少有三个方面体现:

  一是矛盾暴露比较充分;

  二是属于主要矛盾或矛盾的主要方面,成为工作焦点、短板;

  三是涉及长远性、根本性和基础性的重大问题,是工作的抓手、牛鼻子。

  因此,热点不等于重点,如果将一时的舆论热点问题等同于工作的重点问题,尤其是作为医保经办的重点问题,可能会严重影响经办工作的摆布与工作效率。

  第六是管理与服务的关系

  经办有两大主要任务,一是服务参保群众,二是守护基金安全。这两个任务各有侧重,服务的重点在群众,管理的重点在基金。同时,这两大任务不是平行的,而是有先有后,如果搞反了就会出大问题。医疗保险本职上是广大参保人的代表,代表参保人与管理与使用医保基金;如果不代表参保人的利益,医保就失去了存在的合法性!因此任何时候都要把维护参保人的最大权益置于首位,而不是片面控制基金使用。这方面的案例不是没有,一些管理者的言行也表现出重基金管理、轻服务参保人的倾向。所以要把握好管理与服务的关系,始终不忘初心,为参保人员服务。

  第七是平台与业务的关系

  十九大报告明确要求“建立全国统一的社会保险公共服务平台”,这是全新的提法、全新的使命与目标任务。如何理解、剖析这一命题?比较好的途径是结合具体业务来分析。值得关注的是,2017年全面完成跨省异地就医直接结算任务,全国联网结算率先成为全国统一社会保险公共服务平台生动、具体的实践案例。另外还有全民参保计划、国家集中谈判、异地生存认证、养老保险全国统筹、电子社保卡等一系列全国性社会保险公共服务业务。再从概念上的分析,平台具有共享性特征,业务可以理解为一个个工作任务单元。

  两者之间的关系,可以理解为平台支持业务发展,业务促进平台完善。因此,可以把业务和平台结合在一起讨论,将具体与抽象、个性与共性结合起来,而不是离开业务去抽象讨论平台问题。所以解析途径还需遵循马克思主义认识论,通过具体业务研究平台共性,再通过共性指导新的实践,遵循认识论,解析大平台。

  第八是竞争与合作的关系

  公共部门之间的竞争和合作,应该是按统一分工,既相对独立、又合作协同的关系,以此降低交易成本,实现整个单位的最大绩效。从理论上来看,体系内应该是计划和协同的关系,就如企业内部不同部门,比如生产和销售。但事实上体系内不同单元之间、不同人员之间也会因不同利益追求不同程度存在竞争关系。体系之间有时体现互相制约的关系。政府这只看得见的手和市场那只看不见的手,理论上也应该是合作互补、互利共赢的关系。政府和市场涉及管理与服务的关系,政府维护公平竞争环境、首要任务是反对垄断;而市场可以参与提供公共服务,前提是成本更低。政府与市场主体不可能公平竞争,因为政府有公权力,有免费的或者低成本的公共资源。政府主体与市场主体有时也普遍共存,比如民营和公立医疗机构,但主要不属于竞争关系,而是互补关系。

  第九是激励与约束的关系

  我们需要建立激励机制,以此形成外部推力,激发内部动力。激励机制包括激励供方、激励需方、自身激励以及激励第三方。同时,我们也需要建立约束机制,通过整合外部的压力,激发内部自律。约束机制包括约束供方、约束需方、自身约束和约束第三方。现在大家都在讲要建立激励相容的机制,理论上讲容易,但落实到具体政策上、具体工作中并不容易。激励不相容的案例过去有、现在也会有。实践中,我们也有不少政策并没有形成激励相容的机制,记忆犹新的大锅钣、铁饭碗就是例子。没有一个好的体制机制,仅靠加强管理,只能是事倍功半。

  第十是管与办的关系

  这个问题涉及四个概念、三个层级和多种路径。从概念上看,“办”有两个不同的概念,一个是提供,另一个是供给(生产)。一般来讲,公益性的项目需要政府提供,政府和社会都可以供给(生产)。现实情况下,这两个概念容易混淆。“管”也有两个完全不同的概念,一个是监管,另一个是管理。管办分开是大原则,但也要具体分析。首先,管是监管还是管理?其次,办是提供还是供给(生产)?从层级上看,管办分开应该到哪个层级,是部门之间、部门内部还是政府与社会?从路径上看,又涉及现有机构的转型、撤销、归并、融合和整合,新机构的产生、参与方式等。多个概念、多个层级与多重路径,形成多种排列组合,形成错综复杂的关系,这是一个需要破解的重大命题。

  以上十大关系会涉及到医保经办的定位、权衡与创新,考验医保管理者的智慧与担当。同时,随着医改政策环境及形势的发展变化,医保经办体制改革将愈加紧迫,医保经办创新也永无止境。

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