论坛探讨 | 医保办的出路在哪里?

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2017-11-23 作者:廖化 浏览:

医院医保办是医保政策贯彻实施的直接执行部门,是医疗机构和医保经办机构之间的桥梁和纽带,作用重大,不可或缺。为解决其从业人员的队伍建设问题,《中国医疗保险》杂志社于11月18日在杭州举办了第四期“医”“保”对话论坛。来自社保部门、卫计委、医院院长、医院医保办、高校、研究机构等百余名业内人士齐聚一堂,从各个角度各抒己见,研讨辩论。

 

医保办在执行医保规定过程中承担着多种角色:医院医保事物的日常管理者、医保政策和临床医生的协调者、参保人就医中医保疑问的解答者。

 

同时作为医院工作人员还要为医院利益考虑,除医保的基本的管理职能外,有专家还列出了四个拓展的职能定位:一是本单位临床学科发展的参谋者,通过医保数据可以了解全国、全省、同专业的情况,为本单位学科发展提供建议;二是医院精细化管理的实践者,在政策范围内,最大限度地用好医保的钱;三是医疗质量安全的监督者;四是预防和健康管理的推进者。

 

所以,医保办的工作既综合又重要,其组成人员一定是复合型人才。既要熟悉医、保、药相关的政策规定,具备相应的知识体系,还要善沟通,会管理。平衡协调好医保经办、临床医生和参保人三方的需求,才能顺利开展工作,有效减轻患者医疗费用负担,为广大群众提供更优质的医疗保障服务。 

 

医保办的重要性可见一斑,但在许多医院里面却是一个“边缘”部门。医保办的人权、财权、物权归卫计委管理,但工作内容却受医保经办机构的监管。“拿的是医院的工资,听的是医保的话”,有专家这样形容医保办在医院的尴尬地位。其实这句话并不完全准确,应该是“拿的是医院的工资,听的是医保政策的话”,就像上市公司的法务部门依法办事,对公司的经营行为进行监督,确保其合法合规,从而避免公司因违规而遭受重大损失一样,最终维护的还是所属公司自身的利益。所以,医保办的定位很明确,不应该尴尬。

 

医院之所以觉得尽职尽责的医保办“胳膊肘往外拐”,大概有两方面原因:一是处于垄断地位的医院不习惯受医保政策的制约;二是医保政策和规定没有法律条文的约束力和惩罚力,违规成本低,医保办对医院的价值体现的不明显。如果在一个充分竞争的自由市场环境中,医院没有行政化的强势垄断地位,医院违反医保政策规定的成本非常高的话,作为医院合规部门的医保办的重要性自然体现的淋漓尽致。

 

现实情况是,医保办的这种尴尬确实存在,其从业人员面临三方面问题:一是医保办在很多医院受重视程度不够,是二级科室,归属于财务处、医务处等;二是医保办工作人员来源多而杂,除医生、护士、财务外,几乎医院所有岗位的工作人员都可以加入,教育背景和工作能力相差悬殊,影响专业性和统一性;三是缺乏绩效激励机制和相应的职称晋升通道,客观上影响了医保办工作的积极性。

 

为此,专家提了三方面建议:一是制定相应的岗位技能考核标准,开展胜任力教育、培训和招聘;二是配合公立医院薪酬体系改革,建立适合医保办的绩效工资制度,合理提高工资待遇;三是建立适合医保办工作性质的指标评价体系,而不是借用现有的职称体系,如经济师和卫生管理等职称显然不适合医保办从业人员。

 

第一个建议属于技术层面,任何行业都需要相应的技能培训和考核,应该支持,且容易实行。对于第二个建议,也可以借医院薪酬体系改革的东风进行,虽过程复杂多变,也有现成的实现途径可以期盼。第三个建议表面上是职称晋升通道的问题,实际上是如何理顺医保办在医院中的地位,如何充分科学地体现其劳动价值的问题,光靠所属医院的薪酬体系改革是不行的,涉及到医疗体制的市场化改革,是问题的关键也是难点。

 

在公立医院里面,不仅医保办工作人员面临职业发展瓶颈问题,其它管理和行政部门,甚至临床医生也面临同样的问题。在目前,公立医院行政化的管理体系下,即使打通医保办晋升院长、副院长的通道,又能解决几个人的职业发展问题?指望用职称打开医保办从业人员职业发展的枷锁是个伪命题,是在舍本逐末。无论职称还是待遇,其本质都是从业人员工作价值的一种体现。但在医疗服务市场,公立医院处于垄断地位,医院有行政化编制,人才无法正常流动,市场机制失灵,医保办的工作无论多么重要、出色,又如何能体现?

 

综上,要从根本上解决医院医保办的出路问题,最终还是要推动公立医院改革,尽快建立和完善现代医院管理制度,发挥市场在资源配置中的主导作用,打破公立医院的垄断地位,形成医院之间的人员流动通道,让包括医保办在内的医院行政科室人员甚至医院院长,走上职业化的医院管理者道路。

特别鸣谢

亿帆医药

天普药业

哈药集团

费森尤斯医药

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