公立医院改革艰难推进，社会办医疗机构发育举步维艰

公立医院改革是新一轮医改的核心内容，也是难点所在。它不仅仅是公立医院自身管理体制和机制的变革，也关乎整个医疗服务体系的建设发展。为推动公立医院改革和构建符合我国国情的医疗服务体系，《中国医疗保险》杂志社于7月8日举办医改北京论坛（第二期），邀请相关领域专家，以“公立医院改革与医疗服务体系建设”为题展开讨论。现将与会专家和学者相关观点综述如下，主要涉及如下几个议题：

与会专家们基本认同，公立医院改革并非公立医院自发推动的改革，而是我国政府针对民众“看病难”、“看病贵”问题从外部行政发起的改革。与当年国有企业改革情形完全不同，当前的公立医院缺乏主动改革的动力，三级医疗机构更是基本没有改革的动力。公立医院改革亟需在体制机制层面实现突破。

公立医院改革的核心内容

关于公立医院改革的核心内容，与会专家观点存在分歧，主要涉及以下几个方面：

第一个是治理结构的改革。有学者提出公立医院改革并非解决公立医院产权问题，而是解决治理问题。公立医院治理是公共治理问题，实际就是政府、所有权人、医院管理者之间权责利的制度化安排。同时，她强调公立医院法人治理和企业法人治理不同，企业中投资人股权份额与话语权密切相关；而公立医院则是公共治理，社会相关方话语权一致，是一种协商的治理。

从国际和国内经验看，公立医院最初基本都为预算制单位，但随着新公共管理运动，特别是医疗服务购买机制改革浪潮的兴起，都逐步走向了增加管理自主权的改革路径。具体可分为自主化和法人化两种改革路径。法人化管理的公立医疗机构，独立性更强，各方权责更清晰，政府能明确问责；自主化管理的公立机构，在很多情况下，权责利比较模糊，政府介入较多。而公立医院选择何种改革路径，主要取决于政府的治理能力。如果政府治理能力强，往往选择法人化的改革路径；若政府治理能力弱，则往往选择自主化的改革路径。这也是在治理能力高的欧美国家，公立医院基本采取法人治理结构的根本原因。

我国公立医院自20世纪80年代中期就开始了以放权为主要特征的改革。若使用世界银行2003年提出的帕克哈丁分析模型，当前我国的公立医院从决策权上看，更接近于法人化，特别是医院能够自主决策基建和设备采购；同时，剩余索取权归于医院，几乎完全进入到市场之中；但是，公立医院仍按照行政体系问责，承担的社会责任也并不清晰，也无明确的补偿渠道，是一种政策性亏损。我国公立医院之所以处于此种治理状态，源自我国较弱的政府治理能力:我国传统大一统的制度结构使社会缺乏现代治理文化；医务人员依附于所属机构，并非独立执业人员，因此难以形成医师工会等有效的利益代表团体，也难以创建利益相关方的谈判平台。

当然，尽管如此，在座的专家都认同公立医院应该管办分开，这是世界改革的趋势和潮流，有利于公立医院提高运行效率并改善服务质量。但是，就何时实施法人化改革这一问题，专家们存在不同认识。有专家认为，为配合医保制度改革，更好的传递医保经济激励，公立医院需要尽快法人化。有专家则认为，当前我国缺乏公立医院管理工具，对其数据掌握不足，难以有效掌控和管控其行为，贸然法人化，可能适得其反，出现“一放就乱”的情形。同时，有专家提出，在我国公立医院的治理结构中，需要对医院管理者进行如下限制：院长不能够拥有自定薪酬、处置资产和盈利的权利；政府作为出资人应限定医院工资总额，核定院长收入。如郑州一附院随意使用自有资金扩建医院，就是过度赋予医院管理自主权的后果。有学者认为，公立医院治理结构实际就是各方主体权利的均衡，并以法国2015年公立医院改革为例，指出法国赋予公立医院医疗委员会医务人员任免、选拔和设备购买等更多权利，实质是为削减之前院长和理事会过多的权利，进而实现各方权利的均衡。

第二个是建立现代医院管理制度。各位专家都认同建立现代医院管理制度，认为这是公立医院改革的核心和关键所在。但是，对于现代医院管理制度的内涵仍缺乏共识。从字里行间看，有专家将现代医院管理制度视同于公立医院改革的研究范畴；有专家将现代医院管理制度等同于公立医院治理机制改革；也有专家将现代医院管理制度视同于医院内部的微观管理机制；也有专家认为现代医院管理制度的目标是恢复和保持公立医院的公益性。

有专家认为现代医院管理制度脱胎于也更近似于现代企业管理制度。但是，两者存在不同，公立医院强调的是公共治理、而非经营主体的治理；只有政府的办医主体责任，而无股东权益。当然，也有学者认为现代医院管理制度与现代企业管理制度类似，内含更强烈的营利动机，实际与公立医院改革所要求的回归公益性背道而驰。

有专家提出了建立现代医院管理制度的推进方式，具体包括三个层面：一是宏观权责上，卫生行政部门需实行全行业综合监管，核心是打破公立医院垄断，实现政事分开；二是公立医院所有人层面，政府作为出资人行使所有人权益，管办分开，主要负责规划、制定医院发展方向，选择管理团队，建立考核体系等职能；三是在医院管理层面，核心是将医院的运营权还给医院，医院拥有自主的经营权、人事权、工资分配权。具体实现路径是创新公立医院管理体制，充分调动医务人员积极性，建立自主用人机制，完善薪酬管理和激励机制，健全绩效考核评价机制及三位一体的医疗损害救助机制。简言之，现代医院管理制度就是明确义务关系，给予公立医院应有的管理自主权，政府承当起应由的管理责任。

有专家提出当前对于现代医院管理制度并无体系化的教材。当前关于医院管理的教材多脱胎于20世纪80年代的相关版本，为旧有事业单位管理体制下的教材，已经不适用于当前的管理环境，更难以符合现代医院管理制度。

第三个是人事、薪酬制度改革。有专家提出公立医院改革最困难的就是人事、薪酬制度改革，这也是最核心的改革。在缺乏人事薪酬制度改革配套情况下，价格和医保制度改革的效果将大打折扣。以东莞等地为例，取消药品加成后，由于缺乏人事、薪酬制度改革，节省下来的费用并未惠及医务人员，反而滞留在医院，鼓励了医院的扩张式发展，浪费了有限的改革空间。有专家进一步提出，在当前公立医院改革，特别是人事、薪酬制度改革推进缓慢的情况下，冒进的医保改革反而会导致相左的效果，并徒增医保筹资和支付的压力。甚至有专家提出，三医联动实际上不应该是医疗、药品和医保之间的联动，而应该是医疗服务、人事和财政部门之间的联动。

公立医院的改革路径

有专家认为，当前公立医院的改革路径存在问题。以针对存量的取消药品加成制度为例，尽管制度宣称采取“腾空间、调结构、搞配合”的方式进行改革，目标是减轻群众负担。但实际结果仍是医疗机构受益，群众和医保基金反而增加了支出。因此，他建议与其如此艰苦的进行存量调整改革，不如实行控制增量的改革。也有学者认为，公立医院改革未来应聚焦到市场在资源配置中起决定性作用的方面，更多的引入市场机制。

有学者则提出，公立医院改革必须处理好政府和市场、公平与效率之间的关系。政府需明确所包揽公立医院的数量，建议政府建立国家级和省级高等级医疗机构、以及偏远地区的医疗机构即可。同时，他建议政府应该在放权和有效管理之间寻找平衡，基本医疗服务可以通过政府购买服务方式获取，无需过分强调医院的产权属性。

当然，也有专家提出，公立医院改革应该做到存量和增量改革并行。当前医疗服务市场总量不足、结构失衡，是对公立医院存量进行改革的重要的机会和窗口期，建议对当前的三级医院和大部分二级医院通过PPP、社会资本进入和医务人员承包等模式进行改革。而对于缺口医疗服务的增量改革，则应该由社会和民营资本进入。

有专家提出公立医院改革需体系化改革措施：一是完善立法，明确各主体的法律责任；二是推动医生多点执业和自由执业；三是明确公立医院管理相关主体之间的权责；四是引入社区民意代表，增强医务人员话语权；五是推动人事薪酬制度改革；六是开发和完善治理工具，依托信息系统强化管理。她提到公立医院改革是个政府治理问题，需要随政府治理能力的改变而逐步调整。

也有专家提出，公立医院改革必须激发社会办医的活力，由社会办医疗机构倒逼公立医院改革。具体而言，又分为激活社区（全科医学服务）倒逼公立医院改革和激活社会办医疗机构（专科医学服务），倒逼公立医院改革两种思路。

公益性

与会专家普遍认为尽管公立医院的公益性一直被普遍提及，但是当前对于公立医院的公益性缺乏明确的界定。

有专家提出公益性应定义为医疗服务的可及性、可获得性和可支付性，而非医疗机构的公益性；强调公益性用于界定医疗服务更为恰当，与医院的产权性质关联性不大。在政府购买服务情况下，社会办医疗机构也可以提供公益性医疗服务。当然，公益性医疗服务应强调适宜技术。在此基础上，有专家进一步提出市场机制和医疗服务的公益性并不矛盾，欧美国家的案例已经证明了市场在医疗资源配置中的效果，应该通过政府购买服务而非保有公立医院的方式维护公益性。

还有专家提出了新的公益性和逐利性分析框架，认为从补偿机制上看，财政渠道补偿则公益性较强，收费服务则更偏向逐利性；收费价格上，价格管制的服务往往具有公益性，自由定价的服务则往往倾向逐利性；服务提供方面，适当提供的服务具有公益性，过度提供的服务则具有逐利性；薪酬分配方面，固定工资制往往倾向公益性，绩效工资制则偏向逐利性；用人制度上，编制管理适合公益性服务，聘用制则倾向于逐利；支付方式上，总额付费偏向公益性，按项目付费则偏向逐利性。他建议按此框架量化表述医院的公益性。

公立医院改革的内外因问题

有专家提出当前公立医院改革不到位，很多时候应诟病外部改革环境不到位。有专家支持此观点，认为公立医院改革依赖于外部环境，外部环境变化会自动引导和迫使公立医院改革。

但也有专家提出，如果从各项改革推进情况看，无论是药品采购改革、医疗服务价格改革、取消药品加成改革、还是医保付费方式改革都纷纷到位，但是公立医院改革效果仍然有限。因此，公立医院改革不到位应更多的考虑内部问题，而非等待外部改革的到位。

公私合营壮大公立医院的方式

专家认为公私合营的PPP模式是国际上一种壮大公立医院的重要做法。最有名的是英国的PFI计划，主要是在政府财力不足的情况，允许私人资本通过融资平台建设公立医院。投资人在其中获取30年到40年的长期回报，回报水平略低于股权，略高于银行贷款。但是，就我国而言，在当前的投资环境下，民营资本基本不敢投资如此长回报周期的项目。

社会办医疗机构的发展和作用在讨论中也被提及。有专家归纳了社会办医疗机构的发展沿革。他提出从历史沿革看，社会办医疗机构在医疗服务体系中的定位不断变化，最初为“拾遗补缺”，后被改为“重要补充”，但在公立医院异常强大的情况下，依据这两个定位显然缺乏社会办医疗机构的生存空间。当前，社会办医疗机构已定位为健康产业的重要组成，显示了党和政府对社会办医疗机构的重视。

当前，社会办医疗机构快速发展，已占医疗机构数的近57.9%，服务量也快速上升。尽管如此，社会办医疗机构诊疗人次仅占总诊疗人次的5.59%。这说明尽管通过国家对健康产业的引导使大量社会资本涌入医疗服务领域，但社会办医疗资源的利用率仍然不足，服务能力不强。

在认识上，我国的私立医院与技术差、不规范、坑蒙拐骗等印象相关。而在国外，私立医院皆与高品质医疗服务的形象相关。

究其原因，社会办医疗机构面临诸多问题：

第一是有专家强调，我国对公立医院和社会办医疗机构实行政策双轨制，政策设置多倾向于公立医院。如公立医院可获得三年的开办费用，而民营机构没有；强制私营医疗机构执行药品零差率改革政策，但并不享受公立医院的相关补贴，这使得私立医疗机构的药事人员成本、药品服务和储存成本等对以药品为主要收入的民营医院产生了巨大压力；民营医院技术准入方面的“蛋、鸡困境”。因而，有专家甚至提出，当前种种政策的限制，反而是民营医疗机构行为异化的重要原因。

第二是不缺资本和硬件设施，但缺乏优秀的医务和管理人员。有专家以部分大家、名家举办的三博脑科等民营机构为例，指出社会办医疗机构的核心问题在于缺乏优质的医务人员。有专家提出造成这一现象是由于当前的医生和医院管理体制。医生难以离开公立医院，特别是优秀的医生，出于学术地位等方面的考虑，不会离开体制内的公立医院。

第三是民企逐利性和医疗人文价值的冲突等。有专家提出，许多社会办医疗机构中，资本方和医疗专业人员之间存在价值观念上的冲突。也有专家提出，如莆田系和魏则西事件等表现出纯粹逐利的民营资本是否适合医疗服务行业还有待讨论。正如国外私立医疗机构多为非营利机构，且多数有宗教和慈善背景，我国也应更多鼓励非营利性质的医疗机构发展。

第四是缺乏有效的监督管理和退出机制。有专家提到，当前民营医疗机构的最大问题是“进门难，出去也难”，即缺乏民营医院的退出机制。也有专家提出，当前的医疗服务监管体系和措施主要针对公立医疗机构，对于私营医疗机构缺乏有效的措施。

第五是社会办医疗机构市场集中度非常有限，小而散是当前的主要特点。有专家提出，当前连锁性质的医院是民营医疗机构发展过程中的亮点，其诊疗行为规范。

第六是缺乏公立医疗机构的技术支持和协作。有专家提出，在当前公立医疗机构垄断人才的情况下，民营医疗机构主要接受的是其不吸纳和退休的医务人员，医务人员规范化培训程度不足。

第七是近期内商业健康保险难以有爆发式增长，难以支撑高端医疗服务需求。

尽管，社会办医疗机构发育有限，但是与会专家们仍然认同其是医疗服务市场中不可获缺的一部分，是推动公立医院改革和健全医疗服务体系的重要工具。一方面，社会办医疗机构能够起到鼓励市场竞争的“鲶鱼”作用，激活市场的微观活力。有专家认为正规的社会办医疗机构有20%的比重即可激活微观市场中的竞争。二是社会办医疗机构还能够起到制定公立医院薪酬水平、获取正常药品和医疗器械适当价格的参照系的作用，为政府治理和政策推行提供重要依据。

因此，与会专家普遍认为应支持和鼓励社会办医疗机构的发展。当然，也强调要强化监管。具体而言，包括以下几点：一是提高医疗服务的安全性和质量，这是立命之本。二是扶持社会办医的正能量，鼓励优质、正直的民营医院正规运营，进而提高社会办医机构信誉，将不规范的机构挤出市场。三是限于政府治理和监管能力，应将行业自律和政府监管结合起来。四是鼓励公立医院与社会办医疗机构的技术支持和合作。五是医保经办机构继续维持对公立和私立医疗机构一视同仁的准入、监管和服务政策。