医疗保险报销比例计算方法

虽然我们有医保，但是并不是看病都能得到报销，相信大家都知道的吧？所以，具体哪些能报，哪些不能报，能报的该怎么报，又能报多少呢？针对这些问题，相信大家应该知道医疗保险的报销比例计算方法，下面就详细介绍北京市医疗保险报销比例。

医保报销比例和报销起付线根据医疗费用来定

东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。

住院医疗费用的报销比例

如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7万元。

住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。

实例说明住院报销计算办法：

　　(一)在川单位：

　　例1、退休职工方某，1934年8月出生(已购买补充医疗保险)在四川省人民医院住院治疗，出院时产生了290000元医疗费。其中自费费用2500元，乙类药和支付部分费用的项目费用共30000元，进口体内植入材料费用共30000元，血费5000元。

　　其中：符合规定的费用=290000-2500-�30000×20% -�30000×36% -�5000×60% = 267700元

　　1、基本医疗保险报销费用：

　　报销比例=(75+70×0.2)×100% = 89%

　　统筹支付金额为(267700-970)× 89% =237389.70元。

　　因为237389.70 > 统筹支付封顶线35000，所以实际统筹支付金额为35000元。

　　2、补充医疗保险报销费用：

　　门槛费以上、封顶线以下部分补助：

　　(35000/89% - 35000)× 90% = 3893.26元

　　基本医疗保险封顶线以上部分补助：

　　总费用=267700-970-�35000/89% = 227404.16元

　　补助金额=227404.16×90% = 204663.74 元

　　因为204663.74 > 150000，所以大额补充医疗保险支付费用150000-补充医疗保险已经支付3893.26=146106.74元。

　　补充保险报销总额：3893.26 + 146106.74=150000元

　　3、基本医疗保险+补充医疗保险报销总额：

　　35000 + 150000 = 185000元

　　个人需要自付：290000 - 185000 = 105000 元。

　　如果没有参加补充医疗保险个人需要自付为255000元。

　　(二)在黔单位

　　例2、某在职职工本年因病在地方某三级甲等医院首次住院，住院医疗费用30000元，其中：使用乙类药品目录费用为12000元;使用大型医疗仪器检查费用为1200元，计算办法是：

　　1、基本医疗保险报销：

　　(1)计算个人先行负担合计：2640元。其中：

　　乙类药品个人负担：12000×20%=2400元、特检特治费用个人负担：1200×20%=240元，剔除先行负担部分后，进入分段分担的医疗费用为27360元。

　　(2)分段分担：

　　个人负担合计3588元。其中：

　　起付线：900元(三级医院)

　　第一段：�5000-900 ×20%=820元

　　第二段：�10000-5000 ×15%=750元

　　第三段：�15000-10000 ×10%=500元

　　第四段：�27360-15000 ×5%=618元

　　统筹基金支付合计23772元，其中：

　　第一段：�5000-900 ×80%=3280元

　　第二段：�10000-5000 ×85%=4250元

　　第三段：�15000-10000 ×90%=4500元

　　第四段：�27360-15000 ×95%=11742元

　　以上各项合计：个人负担6228元，占总支出的20.76%�统筹基金报销：23772元，占总支出的79.24%。

　　2、补充医疗保险报销：

　　报销金额=(27360-900-23772)×70%=1881.6元

　　3、基本+补充合计报销：

　　23772+1881.6=25653.6元。

　　个人需自付：30000-25653.6=4346.4元。

　　(如未参加补充医疗保险个人自付6228元)

　　(三)在渝单位：

　　例3：在岗职工李某(已参加补充医疗保险)，53岁，在原内江铁路医院住院，产生的医疗费共1680元。该院的门槛费为560元(地方同级医院的门槛费为640元)，使用自费药品及自费诊疗项目费为110元，使用乙类药品和支付部分费用的诊疗项目费为420元。

　　符合基本医疗保险规定的医疗费用为：

　　1680-110-420×20%=1486元

　　1、基本医疗保险报销：

　　(1486-560)×75%=694.50元

　　2、补充医疗保险报销：分为两部分：

　　(1)门槛费报销：560×30%= 168元

　　(2)门槛费以上、封顶线以下报销：

　　(1486-560-694.50)×70%=162.50元

　　(3)合计： 330.05元

　　3、基本+补充合计报销：

　　694.5+330.05=1024.55元

　　个人自付部分为：

　　1680- 694.50- 330.05= 655.45元

　　(具体规定与各统筹区相关政策不符的，以统筹区规定为准)

　　三、基本医疗保险报销时有哪些规定?

　　1、总原则：自费部分、乙类药及支付部分费用的项目费用的20%及其他限制报销比例以外的项目费用，基本医疗保险、补充医疗保险均不予报销。

　　2、基本医疗保险门槛费(超过此标准的费用才给予报销)：

　　(1)在川单位：一级医院为400元、二级医院为650元、三级医院为970元。起付标准按次计算，一个自然年度内，两次以上(含两次)住二级或三级医院的，起付标准逐次降低80元。起付标准以下的费用由个人账户支付或现金支付。

　　(2)在黔单位：三级医院及相应医疗机构900元、二级医院及相应医疗机构700元、其他医疗机构500元。一个自然年度内多次住院，按上述标准依次分别降低200元。最低门槛费为三级医院300元;二级医院200元;其他医疗机构100元。

　　退休人员的门槛费按上述标准分别降低200元，但不得低于最低门槛费。

　　(3)在渝单位：一级医院400元，二级医院640元，三级医院880元。

　　一年内在原在渝铁路医院住院治疗，门槛费在上述标准基础上逐次降1个百分点。

　　3、基本医疗保险统筹基金封顶线(一年内最多报销金额，含门诊特殊疾病费用)：

　　(1)在川单位：目前执行标准35000元/年。

　　(2)在黔单位：目前执行标准39000元/年。

　　(3)在渝单位：目前执行标准32000元/年。

　　四、住院医疗费用报销标准是什么?

　　1、基本医疗保险报销：

　　只报销门槛费以上、统筹基金封顶线以下部分。

　　(1)在川单位：

　　报销金额=(总费用-门槛费-自费部分-乙类药及支付部分费用的项目费用×20%)×(75%+年龄×0.2%)。

　　(2)在黔单位：

　　门槛费以上至5000元(含5000元，下同)部分，个人负担20%;5000元至10000元部分，个人负担15%;10000元至15000元部分，个人负担10%;15000至封顶线部分，个人负担5%。其余部分由统筹基金支付。

　　(3)在渝单位：

　　医疗费在门槛费以上至5000元以内�含5000元 的部分，45岁以下的在职职工按 70%支付，45岁以上(含 45岁)的在职职工按75%支付，退休人员按 85%支付;其余部分自付。

　　医疗费在5000元以上至10000元以内(含10000元)的部分，45岁以下的在职职工按75%支付，45岁以上(含45岁)的在职职工按 80%支付，退休人员按90%支付;其余部分自付。

　　医疗费在10000元以上至封顶线的部分，45岁以下的在职职工按80%支付，45岁以上(含 45岁)的在职职工按85%支付，退休人员按 95%支付;其余部分自付。

　　统筹基金支付金额=(住院总费用-门槛费-自费部分-乙类药品和支付部分费用的诊疗项目费用×20%)×相应百分比系数。

　　2、补充医疗保险报销：

　　(1)基本医疗保险统筹基金门槛费

　　原铁路医院住院〃门槛费〃：补助在册职工30%、退休人员60%。

　　(2)基本医疗保险门槛费以上、统筹基金封顶线以下部分：统筹基金支付后的余额部分，补充保险补助在册职工70%、退休人员90%。

　　(3)统筹基金封顶线以上部分：补充保险补助在册职工及退休人员均为90%。

　　(4)补充医疗保险基金封顶线(一年内最多报销)：一个自然年度内补充保险最多可报销15万元。

　　成都高新区新型农村医疗保障报销范围

　　1、报销范围

　　凡农民到高新区社保定点医疗机构(见附件二)就医产生的医药费用，其诊疗项目和使用药物在《成都市医疗服务价格》和《四川省基本医疗保障药品目录》以内的，均属新型农村医疗保障资金补助报销的范围。

　　农民因工受伤、致残等医疗费用由用工单位解决，不属新型农村医疗保障资金补助报销的范围。

　　2、报销标准

　　(1)门诊医疗费用

　　凡在户籍所在街道的社区卫生服务中心(站)进行门诊治疗，诊治费超过10元者，每人每年定额补助10元;未超过10元者，按照实际发生额进行补助。

　　(2)住院医疗费用

　　凡在区内社区卫生服务机构住院，医疗起付费为100元，超额部分报销45%;在区社保定点的二级及二级以下医院住院，医疗起付费为300元，超额部分凭本辖区社区卫生服务机构住院转诊证明报销35%;在区社保定点的三级医院住院医疗起付费为700元，超额部分凭本辖区社区卫生服务机构住院转诊证明报销25%。

　　农民在外出务工期间，在异地(成都市以外)社保定点的医疗机构发生的住院费，除自费部分外，其余费用报销25%。

　　个人全年多次住院的医疗费分次结付。全年个人报销金额不得超过12000元。

　　高新区享受新型农村医疗保障的农民可同时自愿参加农村医疗保险，但报销时只能选择其中一项，不能重复报销。

　　3、报销程序

　　医药费用的报销结算坚持简便、就地、快捷的原则，参照社保医疗报帐程序，实行两级结算。即社区卫生服务机构(或社保定点医疗机构)与农民及时结算;社会事业局与社区卫生服务机构每月结算1次，年底对各社区卫生服务中心提供的免费体检费用进行结算。

　　(一)门诊费用

　　患者凭本人身份证(户口本)在户籍所在街道社区卫生服务中心(站)就诊，及时结算。

　　(二)住院费用

　　在区内社区卫生服务机构住院和经批准同意到一级以上的定点医院住院的患者，由农民个人先垫支，出院后凭户口所在地的街道办事处出具身份证明，由所在街道社区卫生服务中心进行审核，并代为结算报销。

　　农民外出务工，在异地(成都市以外)社保定点医疗机构住院产生的费用，出院后凭户口所在地的街道办事处出具身份证明，由所在街道社区卫生服务中心进行审核，并代为结算报销。