医疗保险是怎么计算的？

概念: 基本医疗保险是由国家通过立法强制实行，保障职工基本医疗需求的制度。

　　1、基本医疗保险费纳费人

　　国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员。

　　2、基本医疗保险缴费

　　基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合原则，保险费由用人单位和职工双方共同负担。 用人单位缴费一般为职工工资总额的6%左右，个人缴费为本人工资的2%。个人缴费全部计入个人账户，用人单位缴费的30%左右划入个人账户，其余部分用于建立统筹基金。

　　3、费率和计费依据

　　单位缴费的费率在6%左右，职工个人的费率为2%。 企业缴费部分的计费依据为上月工资总额，机关事业单位、民办非企业单位、社会团体和职工个人缴费的计费依据由社保经办机构负责核定。

　　4、基本医疗保险基金的使用

　　个人账户主要用于小病或门诊费用，统筹基金主要用于大病或住院费用。统筹基金起付标准控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

　　补缴欠费

　　1、医保机构征缴部门根据医疗保险欠费情况，建立欠费数据信息，填制《社会保险费补缴通知单》，通知参保单位补缴欠费。

　　2、对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，医保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订补缴协议。

　　⑴欠费单位被兼并的,与兼并方签订补缴协议。

　　⑵欠费单位分立的,与各分立方签订补缴协议。

　　⑶欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议。

　　⑷单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订补缴协议。

　　3、参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴，医保机构征缴部门予以受理，并通知医保机构财务管理部门收款。

　　4、破产单位无法完全清偿的欠费，医保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督部门处理。

　　5、医保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息，调整参保单位欠费信息。

《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（摘 录）

一、门诊医疗待遇
年度内门诊发生的医疗费用累计计算，分为三段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。发生门诊费用时，参保人员先使用当年个账资金；当年个账用完后进入自负段，费用完全由个人自负；年度内自负累计超过规定定额后，进入共负段，费用根据医院级别，由统筹基金和
个人按不同比例分担。计算方法：
（一）个人账户段、个人自负段
45周岁以下在职职工，个账用完后，暂定自负1000元；
45周岁（含）以上在职职工，个账用完后，暂定自负700元；
退休人员，个账用完后，暂定自负400元；
（二）统筹基金与个人共负段
社区医院，个人承担15%；三级医院个人承担25%；其他医院个人承担20%其余由统筹基金支付。（我院按25%标准计算）

二、住院医疗待遇
（一）、统筹基金起付标准：
三级医院1000元，社区卫生服务机构400元，其他医院700元。
宁波市肝病医院属三级医院
（二）、统筹基金支付计算办法：
起付标准以内费用，由参保人员承担；起付标准以上费用由统筹基金按比例支付。年度内住院医疗费累计（含起付标准费用）在全市上年职工社平工资2倍（3.5万）以下（含2倍）部分，由参保人员承担20%（退休人员承担15%）；在全市上年职工社平工资2倍以上（3.5--7万）至4倍以下（含4倍）部分，由参保人员承担15%（退休人员承担10%）,其余由统筹基金支付。
（三）、参保人员住院和特殊病种门诊医疗费（含起付标准费用），年度内累计在全市上年职工社平工资4倍（7万）以上，由参保人员承担5%，大病救助金支付95%。
（四）、医保费用计算公式；
　　1．公务员及参照公务员
出院结账时个人应承担全部医疗费=〔（费用总额－1000元－个人自费－个人自付）×20%－个人账户支付〕×20%＋1000（自负）＋个人自费＋个人自付；
　　2．企业医保人员
出院结账时个人应承担全部医疗费＝[（费用总额－1000元－个人自费－个人自付）×20%－个人账户支付]＋1000（自负）＋个人自费＋个人自付；
　　3. 医保病人住院费用只能在本人历史帐户结算,当年个人帐户余额不能作为住院费用结算。
　　4. 退休人员按各自医保的性质均按上述公式的15%计付。
　　5. 说明
　　　个人自费——指不属于医保支付范围的药品、诊疗项目、服务设施等费用。如丙类药品；
　　　个人自付——指属于医保范围但先由个人支付一定比例的费用，如乙类药品须先由个人自付5%，CT、彩超先由个人自付15%等；
　　　个人自负——指门诊自负段、住院起付线内个人支付的费用；
　　　个人承担——指超过门诊自负段、住院起付线以上及特殊病种治疗，由个人按比例支付的费用。

　　三、个人账户
　　1. 个人账户资金，每年4月末按当月缴费基数（退休工人按上年社平工资）一次性预计入12个月资金。
　　2. 个人账户分为“当年计入资金”和“历年结余资金”。
　　　* 当年计入资金可用来支付年度内门诊医疗费；
　　　* 历年结余资金可用来支付门诊及住院医疗费中应由个人自负和承担的医疗费。

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　　●　医疗保险费征缴

　　(一)申报受理　医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：

　　1、工资发放明细表;

　　2、《参加医疗保险人员增减明细表》

　　3、医保机构规定的其他资料。

　　(二)缴费核定

　　1、医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。

　　2、医保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数

　　●　社会医疗保险费用征收

　　1、医保机构通过“收入户存款”开户银行收费，也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费，并开具专用收款凭证。医保机构财务管理部门每月与银行对账结算，并将到账情况反馈给征缴部门。

　　2、医保机构征缴部门根据财务管理部门反馈的医疗保险费缴纳情况，向申报后未足额或未及时缴纳医疗保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》。逾期不执行的，向劳动保障行政部门提供相关情况和资料，由劳动保障行政部门限期改正。

　　3、每月25日前，参保单位延迟缴费的，从欠缴之日起按日加收2‰滞纳金。可一次性缴一个月

　　●　单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的标准

　　①不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户;

　　②35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户;

　　③45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户;

　　④不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户;

　　⑤70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人户

　　●　医疗保险费个人帐户资金与共济基金的比例如何?

　　用人单位和参保人个人缴交的医疗保险费，由市社保局分别建立医疗共济基金和个人帐户，统一进行管理。具体办法为：

　　(一)财政或用人单位缴交有综合医疗保险费，在提取管理费和风险储备金后，40周岁以上的参保人员，60%记入个人帐户，40记入共济基金;44周岁以下的参保人员，50%记入个人帐户，50%记入共济基金。个人缴交的部分全部记入个人帐户。

　　(二)住院医疗保险费在提取管理费和风险储备金后，全部进入医疗保险共济基金。

　　(三)离休人员、二等乙级以上革命残废军人不设立医疗个人帐户