DIP改革下，医院管理如何转变？

湖南省邵阳市系首批71个国家区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市和6个国家DIP监测点建设城市之一。邵阳市某三甲医院（以下简称C医院）自2020年11月开始启动DIP付费改革，2021年10月1日进入实际付费阶段，建立了以保证医疗质量、控制医疗成本、规范诊疗行为、提高医务人员积极性为核心的DIP质量控制体系和精细化医院管理体系，并取得初步效果。

本文以C医院为例，对我国DIP付费改革的医院实践探索进行研究。

抓病案质量。首先，充实编码员队伍。C医院按照“自主报名、考试考核、绩效倾斜”的原则，在全院范围内选拔优秀人才充实编码员队伍，目前医院已有7人获得国家编码员证，5人获得省级编码员证。其次，强化人员培训。采用“1234”模式，即“1”条主线（围绕DIP改革）、“2”种方式（线上线下方式相结合）、“3”个层级（医院、科室、个人），“4”种形式（联合培训、专题培训、专科定制、以老带新），开展全面、全员、全程DIP政策业务培训，深入剖析DIP改革蕴含的价值逻辑和工作逻辑，长期利益和短期利益，打消顾虑、增强改革信心，更好凝聚共识，建立正确的DIP价值导向，引导医务人员回归医疗本质，恪守医者初心。再次，建立病案首页“院—科—组—医生”四级质控体系。采取“全面质控+重点监控+随机抽查”相结合的方式进行病历内涵、病案首页和医保结算清单终末质控，形成“病案质控问题清单”，实行“一日一反馈、一日一追踪、一日一通报、一月一考核”的工作机制，通过PDCA闭环管理，确保病案首页和医保结算清单写得准、编得对、审得严、传得上。

抓清单质量。首先，提升信息化线上质控能力。自主开发16大类157条信息化质控规则并嵌入CIS医生工作站，引进病案编码智能辅助系统和病历质控系统，实现编码库与医疗信息同步、自动化数据采集、自动核查与校对等功能，实现病案首页全流程“智控”，赋能清单质量提升。其次，建立常态化线下核查机制。医保、病案、信息、财务四部门联动，每月随机抽查20份医保结算清单，核查各类数据填报是否客观、真实、规范、完整，及时纠偏。

抓医疗质量。首先，建立TQM全面质量管理体系，不断更新质量管理理念，丰富质量管理内涵，构建“1246”全面质量管理体系，即“1”个中心（以患者为中心）、“2”个层级（院级、科级）、“4”个维度（医疗、护理、行政、后勤）、“6”个方位（组织机构完善、质量文化建设、规章制度建设、病种质量控制、信息系统建设、管理系统建设）。坚持问题导向、量化管理和PDCA管理，强化督导考核，不断提升管理质量。其次，推行DIP支付下的临床路径管理。多部门联动，进一步细化、优化重点病种的临床路径，从规范诊疗过程深入成本控制、病历书写、病案首页质量控制等全流程管理。再次，着力提升“五大中心”救治能力。以信息化为依托，以急诊医学科为平台，构建三级快反体系，深度融合RRT与MET，实现“大急诊、大急救、大平台”，提高患者生存率，降低重症率、致残率，减少医保基金支出。最后，加强死亡病例质控。成立院科两级死亡病例管理小组，按照“一例一报告，一报一质控，一控一评审”的原则，对每份死亡病例进行院级复盘、讨论、评审，死亡病例质控率100%。死亡病例质量III级及以上符合率＞90%。通过讨论反思，总结经验教训，提高极危重症救治能力，促进可避免死亡率逐年上升。

运管、医务、医保、财务四部门联合，根据DIP运行数据进行病种结构分析，分别选取内、外科各两到三个科室先行试点，从市场潜力、经济效益、社会效益、专科能力、资源配置、培育周期六个维度，科学确定医院的战略病种、优势病种、基础病种，实施病种分层管理。

战略病种。战略病种主要为医院未充分开展但市场需求充沛而外流到上级医院的病种，以及国家、省重点专科建设和国家公立医院绩效考核必须开展的病种，是提升专科学术地位和医院技术品牌的必要条件。主要通过建立专科联盟、进修学习、人才引进、资源配置、绩效倾斜等，多措并举，支持临床科室突破技术壁垒，提升服务能力，减少病源外流，优化病种结构。

优势病种。优势病种一般是医院有规模效益和技术优势的病种，这些病种的治疗较本地其他医院疗效更好、效率更高、费用结构更优，在DIP支付层面和成本效益方面均有明显优势，是医院运营的基础。因此，C医院推行DIP下的临床路径管理，针对这些优势病种，不断优化流程、提升技术、管控成本、腾笼换鸟，不断提升服务品质、改善就医体验，从而达到保持或扩大区域优势的目的。

基础病种。基础病种是指医院为保障患者基础医疗需求或临床教学需要，必须要开展的病种，包括基层病种和简单病种。C医院通过推行日间手术、加强预住院管理，不断提升基础病种的医疗服务效率，加快床位周转。

注重成本管控。首先，加强药耗管控。C医院成立了药事管理与药物治疗学委员会、耗材管理委员会，全方位、全流程管理药品/耗材的采购、验收和使用；积极推进药品、耗材集中采购，出台《合理用药考核细则》《耗材点评制度》，评价监管临床用药行为；建立耗材预警系统，自动发现使用异常；多部门联动对适应症进行定性、定量分析，对超标或未按指征使用者，给予经济处罚与行风约谈，有效遏制药品、耗材不合理使用推高医疗费用，减轻患者就医负担。其次，实施动态成本管控。建立专科运营团队，每月对DIP入组率、CMI值、平均住院日、次均费用、平均自负费用、DIP盈亏、病种结构等进行监测、分析、反馈，指导临床科室主动分析反思，不断优化结构；引入动态成本分析控制系统，开展科室成本、医疗服务项目成本、DIP病种成本动态分析测算，通过数据挖掘与成本效益分析，找准成本管控切入点，提供决策依据；成立成本管理委员会，出台《绩效成本核算管理办法》《DIP成本核算管理办法》，定期核算分析，指导临床科室合理控制成本，优化费用结构。

重构价值体系。针对按病种分值付费医疗服务特点，充分发挥大数据作用，加强基于病种的量化评估及重点病种监测，在原有基于RBRVS工作量绩效方案基础上，搭建“RBRVS+DIP+KPI+成本管控”四个维度的绩效体系，增设病种难度单项激励绩效与DIP专项成本绩效两个模块，根据病种RW值所处的区间设置不同激励标准，进行分段奖励，鼓励学科创新，激发学科潜力；根据DIP超支结余、病种成本、违规拒付、年终清算结果等综合指标，建立奖惩机制，提高基金使用效能。

强化基金监管。结合医院实际，C医院出台《病案首页质控管理办法》《DIP监管考核办法》《DIP专项奖考核办法》等监管考核制度。医务、医保、病案联合，定期组织院内DIP专家，在原有按项目付费监管的基础上，运用信息化监控与人工核查相结合的方式，强化DIP下的违规行为监管，重点质控费用偏差病例，着重监管编码高套或低编、低标入院、分解住院、非计划二次住院、转嫁费用、低风险病例死亡率、可避免死亡率、入出院诊断符合率等，监管结果纳入绩效考核。

激发内生动力。2022年与2021年相比，C医院基层病种病例数量占比自2.24%降低至0.03%，降幅98.66%；极危重症（ICU）患者数量占比自3.25%提升至3.31%，增幅1.85%；DIP病种数量自1851个提升至3852个，增幅108.10%；DIP病种覆盖率自54.86%提升至75.28%，增幅37.22%（见表1）。DIP支付方式改革激发了临床科室提升医疗服务能力、优化病种结构的内生动力。

提升医院管理效能。2022年与2021年相比，C医院病案首页合格率自71.50%提升至97.76%，增幅36.73%；主要诊断选择正确率自74.24%提升至97.88%，增幅31.84%（见表1）。C医院通过DIP支付改革，狠抓病案首页及医保结算清单质量，实现管理效能有效提升。

促进学科发展。2021年，C医院泌尿外科顺利通过国家临床重点专科建设项目；2023年，重症医学科、心血管内科、儿科、护理顺利通过国家临床重点专科培育项目。C医院国家级胸痛中心获评“2022年优秀胸痛中心全流程管理奖”，卒中中心建立起成熟的“脑卒中筛查—卒中中心救治—神经康复”一体化诊疗链，危重孕产妇救治中心是国家级妇产科住院医师规范化培训基地，危重新生儿救治中心为湘西南地区最大的现代化新生儿救治机构，创伤中心承担了全市90%以上突发公共卫生事件医疗救治任务。

CMI值标化平均住院日、例均费用降低。2022年，受疫情影响，C医院承担了全市80%以上新冠重症患者救治工作，导致患者平均住院日和例均费用均有上升，但CMI值标化例均费用、平均住院日呈下降趋势（见表2）。平均住院日与例均费用降低，既节约了患者的时间成本，也降低了其经济成本，有利于老百姓在家门口享受到优质、高效、经济、便捷的医疗服务。

患者个人自负费用逐年下降。2020年—2022年，住院患者次均费用依次为10378元、10386元、10517元；个人自负比例依次为51.34%、49.86%、45.77%（见表2），平均自负费用依次为5328元、5178元、4814元。患者个人自负费用明显下降，就医获得感提升。

2.2.3患者满意度逐年上升。国家卫生健康委医政医管局2020年、2021年、2022年对C医院开展的“全国公立医院移动互联网满意度调查”结果显示，C医院住院患者满意度：2020年95.83%，2021年96.46%，2022年暂未公示结果，C医院邀请第三方公司模拟调查结果为97.01%，说明患者满意度逐年提升。

DIP入组率自2021年的84.45%提升至2022年的95.51%，增幅13.10%；2022年DIP本地目录库新增病种中，分值500—1000的，C医院占比56.41%，分值1000以上的新增病种全覆盖；2022年DIP年度清算盈利2951万元，基金补偿比107.83%。入组率的提升及新增病种增多使本地目录库更趋完善，DIP付费覆盖范围更广、病例更多，支付更加精准，医院通过提质、降本、增效，获得合理基金补偿，医保基金使用绩效明显提升。

综上，医院在落实DIP付费改革过程中，必须坚持系统思维，将改革与医院发展深度融合，突出重点，协同推进，做好“三个坚持”，才能走深走实、落地见效。

DIP支付方式改革涉及医院管理的方方面面，既是“一把手工程”，也需要职能部门的协同配合。在实践探索过程中，必须坚持高位推动，建立常态化沟通协调机制。建议实行党委书记、院长双组长制，组建行政MDT管理团队，采取周例会、月调度、季通报工作推进方式，组长对重要工作亲自部署、重点环节亲自协调、重大问题亲自过问，强化管理职能，提升沟通效率，为DIP改革提供坚强领导和有力保障。

医院的临床科室必须学懂弄通DIP政策内涵、路径规范，科学谋划学科布局，对照《三级公立医院服务能力》《公立医院绩效考核四级手术目录》《DIP病种目录库》等，找准功能定位，审视学科能力，梳理技术短板，合理资源配置，提技术，调结构，补弱项，以DIP改革助推学科能力提升。

医院在实施DIP支付方式改革的过程中，要围绕国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，结合DIP改革阶段性目标，及时发现和总结医院改革实践中遇到的新情况、新问题，并提出进一步优化完善的意见、建议，向医保部门反馈，积极沟通协商，凝聚改革共识，顺势而为，同向发力，协同探索DIP改革新路径、新方法，建立积极有效的协商谈判机制，夯实基础，推动DIP改革走深走实、落地见效。