对一次医保基金国家飞检工作的思悟

2021年9月7日，安徽省滁州市医保局接到国家医保局基金监管司《关于组织参加2021年医疗保障基金飞检工作的通知》后，迅速优选稽核专家组建工作组、编制检查方案，及时赶赴河北省检查现场。奋战8个昼夜，完成了对一市二县三家机构的检查任务。

本次飞检工作取得了丰硕的成果，发挥了较强的震慑作用。检查的部属三甲医院主要存在违规用药、违规收费、诊疗项目匹配错误、医疗纠纷未处理即纳入医保报销、进销存不一致等43项问题，其中定量问题35项、定性问题8项，纳入医保统筹的违规金额22479314.89元。检查的城关镇卫生院主要存在过度检查、串换收费、过度治疗、辅助检查影像资料未妥善保存等6项问题，其中定量问题2项、定性问题4项，纳入医保统筹的违规金额671251.2元。检查的县级医保经办机构主要存在未设置稽核股室、未能实现岗位不相容、未执行收支两条线制度、基金追缴不到位、定点医疗机构清算不及时等19项问题；在检查组进驻期间，督促经办机构追回2家医院5笔应追未追医保违规金额2076519元。

从接到开展国家飞检工作的通知、进行前期准备，到7个工作组入驻现场，经过8个昼夜细致检查高效完成检查任务，在积累宝贵飞检经验的同时，也引发了检查组专家成员对如何进一步提升国家飞检工作质效的思考和研究。

精心组织是按期优质完成飞检工作的重要保障

接到参加飞检工作的通知后，滁州市医保局迅速组建起由局长任组长，由具有飞检经验的医保稽核专家和安徽省卫生健康委、中医药管理局专家分别任副组长的高素质、精专业的检查组。选调曾参加过国家、省、市飞检工作和全市医保监管专家库的优秀医保工作人员，邀请卫生健康部门及第三方机构的专家，共同参加检查组。检查组成员涵盖医保稽核、临床医学、护理、检验、财务、审计、法律、信息化等多种领域。同时，集中全局智慧，全面撰写检查方案，明确检查内容、人员分组及工作程序等内容。根据飞行检查总体要求，结合专家特长，检查组细分为7个工作小组，每组由组长和组员构成，明确分工；另外，在检查专家中选择综合能力较强的两人，分别担任对外、对内工作联络员，保障对外工作对接畅通，对内工作统筹有序，提高工作效率。

一是全程高效运转。9月22日，检查人员进驻当晚便召开工作部署会议，统一思想、学习政策、明确要求、强调纪律，同时抽签选择检查单位，安排好飞检准备工作。第二天上午，各组分头行动，与三家被检单位分别召开见面会，进驻现场检查。每晚10点，三个检查点分别召开集体会商会，汇报检查结果、分析存在问题、提出解决措施，明确第二天的工作重点，保障检查快速推进。在检查发现疑点后，运用大数据方法当夜跑数据筛问题，及时通知医院准备被检病历等资料，以便第二天进场精准核查，有效提高检查的精准度和工作效率。

二是全员严肃纪律，强调保密原则。牢记“有重大问题应当发现而没有发现是失职，发现问题没有如实报告是渎职”的检查铁规，组织全体成员认真学习《检查工作纪律》《滁州市医疗保障基金使用监管检查互查十项管理规定》，全员签订《国家医保局飞行检查工作人员保密承诺书》。严禁擅自透露检查情况，严禁擅自对新闻媒体或通过自媒体等发布飞行检查相关信息，严禁擅自离开检查组工作区域范围。依法依规开展检查，充分尊重陪检和被检人员；统一佩戴工作证，持证上岗，确保通讯畅通。

三是全面覆盖检查。对于医疗机构，首先要掌握基本情况。分析医保数据，查清医疗机构执行医保政策、履行协议、落实医保违法处罚及整改工作等的情况。其次要细查医疗机构的一般违规情况，包括核查在院病人情况，是否存在不合理收治、不合理收费、不合理检查、不合理用药等违规行为。再次要彻查医疗机构的严重违规情况，包括是否存在虚假医保行为，重点检查是否存在诱导住院、虚假住院、虚假收费等欺诈行为；重点关注年度出入院频次较高、入院时间较为集中、入院人群居住地较为集中、出院报销金额接近的疑似违规结算数据；重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户住院结算情况；着重检查医疗纠纷或医疗事故是否纳入医保报销等。同时，还要检查医疗机构的医保服务情况。检查医保服务是否到位，是否便民，举报投诉反应是否及时等。对于医保经办机构，要认真核查机构改革及人员到位情况，核查科室设置是否合理，医保管理制度及内控制度是否建立健全，医保处罚本金追缴工作是否落实，以及自行检查是否做到全覆盖等。

四是全力落实“三会”作用。第一，规范见面会。按照提前通知、明确议程、统一着装、持证上岗的要求，安排与被检单位的见面会议。提前将《医疗保障基金使用监督管理条例》中涉及到医疗机构部分的共4章14条内容节选印刷成册，强调守法义务、受检责任。现场递交飞检告知书和承诺书。第二，重视交流会。检查中发现，县级经办机构长期不追缴市医保局飞检中查处的违规金额，于是决定组织安排谈话交流，强调国家医保局飞检组有责任督促经办机构追缴医院违规金额。2天后，2家医院5笔共207.6万元医保违规金额及时上缴到位。第三，注重反馈会。针对出现的被检医院长时间不签字认可的情形，检查组认真安排反馈会议，现场解答对方疑问，告之以法、动之以情、晓之以理。被检医院的院长在会议当场，对查出问题所涉及的2247.93万元违规金额予以认可，并签字确认，同时表态今后将认真整改落实。

发挥团队合力是提升检查成效的重要手段

要积极发挥团队的最大合力，充分凝聚医保稽核监管专家团队、卫生健康临床医技专业团队、中医药局医药专业团队和第三方机构信息化团队的各方力量，按照分组不分家的原则，统一目标、凝聚共识，规范有序开展飞检工作。

一是充分施展专家的专业能力。集思广益，共同抓好书证、物证、谈话笔录、视听资料等材料的取证工作，收集完善证据链形成“闭环”，每日会商，充分听取各方意见建议。本次检查过程中发现，某精神专科医院的精神症状检查量表可能存在过度测查的问题，但无明确依据判定是否违规。经请示上级同意后，检查组临时从安徽抽调精神科专家奔赴河北现场检查。依托卫生健康专家的及时准确判定，该精神专科医院的A类量表测查存在违规；共查出违规金额超65万元。发挥专家专长，出具专业的检查结果，让被检单位院长和医生心服口服，最终签字认可。

二是充分推动各组扎实工作。根据分工，检查组分为7个工作小组，统一目标、各尽其责。统筹医疗组：根据检查情况划分若干个医疗小组，根据筛查规则抽查核验疑似病例、费用清单、医保结算单，梳理违规情况并做好记录及谈话笔录等；根据现场检查情况，可随时调整抽查病例份数及调增筛查规则。压实现场组：负责现场到病房查看在院病人情况等（携带执法记录仪），重点检查血透科、康复科、中医科、老年科、检验科、放射科等科室，会同各小组发现违规问题并现场核实。重视财务组：负责查看财务报表，对药品及耗材进销存，住院总人次、总费用、总医保补偿、可报费用比、实际补偿比、次均住院费用等数据进行重点关注。机动信息组：全面配合、协助第三方机构核对数据筛查规则，统计违规金额，积极协助其他检查小组做好信息数据查询、筛选、分析，高效提供保障等。强化执法组：在加强边检查、边普法、边宣传的同时，重点负责医保和卫生依法执业等方面的检查，负责涉及行政处罚方面问题的调查取证，按照行政执法程序准备整理卷宗等材料。畅通对接组：积极履行联络国家医保局、属地省市医保局、被查定点医疗机构、第三方机构的对接工作，联络卫生健康部门抽选临床专家及卫生执法人员等；负责领取国家医保局检查告知书、飞检制式表格和大数据筛查规则，收集属地医保局提供的文件政策等材料；负责协调调度检查进度和把控检查方向，第一时间向检查组长汇报工作进度和发现的问题及难题，及时收集各小组意见建议。完善保障组：积极落实全员的日程安排、食宿交通、会议通知（会议记录）等后勤保障工作；收集和整理各小组检查文字材料、谈话笔录等佐证资料，汇总撰写反馈意见及检查报告。

三是充分展示团队良好形象。检查中，统一检查行动、统一工作着装、统一挂牌上岗、统一检查标准。同时，充分发扬攻坚克难的奋斗精神、展示勤奋敬业的工作状态、落实文明检查的工作态度、执行客观公正的处理方法、保持艰苦朴素的生活作风，展示了国家飞检组的良好形象。

改革优化是完善飞检工作的重要途径

完成检查任务后，检查组成员又对本次飞检工作认真进行了“回头看”，查改问题、总结经验。总结的主要经验包括：要坚持重大问题请示报告、坚持因事施策组织检查、坚持大数据动态筛查、坚持疑点精准核查、坚持复杂问题多专业讨论、坚持每日集体会商、坚持查找不足及时改进，坚持普法教育以法震慑。同时，对于飞检工作进一步提质增效，检查组成员认真研究、思考建议。

一是进一步健全飞检制度体系。要健全飞行检查工作规则、检查纪律，完善数据管理、保密管理。建议尽快建立医保部门通信平台，在专属平台建立工作群，传送检查成果、监管资料，保障信息安全。健全飞行检查工作流程，修订完善飞检制式表格、文书、档案等内容，统一国家飞检组冠名称谓。

二是研究聚焦飞检重点对象。按照抓主抓重的思路，国家医保局飞检可重点检查部属、省属三甲医疗机构，延伸至市属三甲医疗机构；省医保局飞检省属、市属三甲医疗机构，可延伸至县属二甲以上医疗机构；市医保局飞检市属、县属重点医疗机构，可延伸至县属一级医疗机构；乡镇卫生院原则上由属地医保局按照检查全覆盖要求落实专项检查。要创新开展飞检“回头看”，对于飞检复核核减费用较多的地方，建议国家医保局开展飞检“回头看”，防止属地医保局查而不处、处而不严。

三是研究落实飞检双重压力。既要侧重检查医疗机构“三假”（假病人、假病情、假票据）行为，检查违规用药、违规检查、违规收费、违规收治等行为，又要侧重检查医保经办机构报销审核、资金拨付、内控制度、责任落实、违规费用追缴等方面的工作；既要追缴医疗机构违规金额，又要处理违规医保医师、护士；既要督促落实医保部门基金监管职责，又要督促落实卫生健康部门行业管理职责。

四是进一步完善飞检工作保障。要保障飞检工作经费，列入年度预算；建立飞检组长人才库，飞检专家人才库，加强飞检人才培养；要定期开展基金监管总结表彰工作，奖励基金监管先进集体和个人；参照巡视巡察工作和审计工作，给予飞检专家定额经费补助，尊重飞检专家的劳动成果。

五是研究推进基金综合监管制度建设。充分发挥飞检的利剑作用，整合医保智能监控、医保信用监管和监管方式创新等方面的经验，落实部门联合监管，推动管办分离、查处分离、罚缴分离，形成监管整体合力。要加大行政处罚力度，落实行政执法三项公示制度，推进医保基金综合监管示范市建设，积累综合监管经验并应用推广，维护医保基金安全、开创基金综合监管良好局面。