深度思考 | 新冠疫情下，典型国家医保政策及启示

德国、日本、韩国等国均有着覆盖全民的医疗保障制度，这些国家能够相对迅速地动员和扩大已有的机构能力和资源，从而更好地应对突发危机。在这些医保制度健全的国家，医疗服务经济负担能力方面的担忧并不会成为导致患者和疑似患者延误治疗的因素。这一点在与烈性传染病有关的危机处置中尤为重要。

相反，缺乏健全的全民医疗保障制度的国家需要依靠大量临时政策和紧急措施，从而反应迟缓或不足。美国即是典型的例子。美国是仅有的未实现全民医保覆盖的高收入国家。尽管2010年的《平价医疗法案》要求大多数美国人必须参保，但该强制性条款实际上在2019年后放松，因而在疫情暴发前就有数千万人没有得到医疗保险覆盖。此外，疫情又使得大量美国人因失业而失去由雇主提供的医保。对于此类医疗服务的个人经济负担未得到普遍解除的国家，政府需要采取大量的临时政策和紧急措施，即便如此也难以避免人们陷入疾病医疗负担过重的困境，导致推迟或放弃治疗现象的出现。这场危机凸显了健全的、覆盖全民的医疗保障体系之价值，其不仅是常态下保障民生的重要社会制度，也是非常态下应对重大突发事件的重要社会制度。

笔者选取德国、日本、韩国、英国、美国为主要分析对象。关注这5个国家的主要原因包括，一是这几国均是总人口超过5000万的重要国家，先后都受到新冠疫情的严重冲击；二是它们分别代表着三种主流医保模式，即社会医疗保险、国家卫生服务、混合型医保模式。在新冠检测和治疗费用解决方面，有的国家依托已存在的、提供充分保障的医疗保障制度，有的国家采取免除医保自付费用、扩大医保支付范围等方式临时提高医疗保障水平，有的国家另外使用财政资金加大医疗卫生资源投入，旨在明确筹资来源和责任分担、明确解决患者和疑似患者的全部医疗费用。如果人们不确定是否需要自付，则可能会推迟或放弃寻求医疗服务，这会使得疫情更难控制。以下是5国新冠治疗医疗费用解决途径的概况：

德国。在全民义务参加医疗保险且保障范围全面的德国，医疗保险全额支付确诊感染新冠病毒后的治疗费用。在新冠病毒检测方面，检测项目于1月底就加入了医保目录；2月28日之前，医保支付与确诊病例接触过或在过去14天处于高风险地区人群的检测费用，2月28日以后，医保在医生认为必要的情况下即支付检测费用；5月14日，联邦议会通过法案，检测范围进一步扩大，怀疑自己感染了病毒或与感染者有接触的无症状者也将得到由医保支付的检测。德国政府表示将使用税收资金补贴因新冠大流行而出现短缺的社会保障基金，并表示这种支持可能延续到2021年。

日本。日本将新冠肺炎认定为《传染法》中的“指定传染病”，这意味着新冠病毒的检测和治疗都是免费的，同时从法律上可以强制患者到指定医院住院接受治疗。新冠病毒的检测和治疗不依靠现有的公共医保制度支付，而是由国家财政负担。通常情况下，日本的医疗保险视参保者年龄的不同，需要个人自行负担一至三成的医疗费用；但如果因感染新冠病毒而需要治疗，则个人无需支付共付部分的医疗费用，医保未能覆盖的费用由财政补足。

韩国。韩国的疫情应对较为成功，迅速“拉平了病例曲线”。韩国全民强制参保国民健康保险，保险基金中缴费形成的占80%，财政补贴占20%。通常情况下，国民健康保险的参保者就诊时需要自付一定比例。1月29日，韩国保健福祉部发布了新冠病毒感染肺炎治疗补助指南，明确由健康保险公团、中央政府、地方政府共同承担诊断检测费用以及治疗费用，医保患者无需承担通常情况下需要自付的部分。事实上，已有大量证据表明，医保中的个人自付设计并未真正实现有选择地阻止“不必要的”就医行为的目的，而是减少了医疗服务使用，特别是对于慢性病患者和低收入者而言。

英国。英国依托现有的国民医疗服务体系（NHS）为全民提供免费的必要新冠检测和治疗。NHS完全由政府筹资并覆盖全民，提供了包括预防保健、全科医生、住院服务、药品和精神保健等全面保障，患者在使用服务时基本免费。为应对新冠疫情，英国政府将额外提供66亿英镑以支持NHS的运转，并承诺将根据需求继续提供资金。NHS通过推迟非紧急手术和购买私人医院服务释放了大量病床用于新冠患者的治疗。根据政府条款，私人医院提供的服务都不产生利润，按成本收费。尽管英国国民没有新冠治疗费用的后顾之忧，但疫情初期政府奉行的“群体免疫”策略仍导致新冠病毒在英国造成了较严重的后果。

美国。美国应对新冠疫情的整体表现堪忧。美国国会3月虽然通过了一项新法令——《家庭优先冠状病毒应对法》（Families FirstCoronavirus Response Act），规定了雇主资助的团体健康保险计划和政府医保项目必须为参保者提供免费的新冠病毒测试，还提供了联邦资金用于未参保人员的检测，但目前仍存在僵局，一些雇主医保项目拒绝支付检测费用。此外，尽管一些商业保险项目免除了新冠治疗的共付费用和起付额，联邦政府亦免除了老年人保健医疗制度（Medicare）受益人新冠住院和门诊治疗的大部分共付额，但目前联邦政府并没有要求保险公司免除参保者与新冠感染治疗相关的全部费用分摊。总体来说，美国新冠治疗费用缺乏普遍而明确的保障，这尤其可能导致弱势群体延误就医。

综上，德、日、韩、英等国明确依法启动了医疗费支付的途径，而美国新冠肺炎治疗费用的解决机制尚不健全，这在一定程度上导致了各国疫情应对表现的优劣有别。

首先，从典型国家经验来看，已有覆盖全民的医疗保障制度并为之投入足够资源的国家普遍应对较好。我国实施的是全民医保，但目前因城乡居民医疗保险属于自愿参保，还有部分人群并未参加，宜通过立法实行全民强制参保或自动参保，避免一部分人漏在医保之外。在人口高流动性和人户分离现象成为常态的状况下，目前对居民实行以户籍为依据参保并给予财政补贴的做法，将难以适应突发公共卫生事件暴发的应急需要，因而亟需通过调整财政补贴机制改进这种状况。此外，全民医保不仅仅是人人参保，还需要持续提高保障水平的充足性，以实现高质量的全民医保为目标。总之，包括医保制度在内的各项社会保障制度是应对社会风险、对抗不确定性的制度安排，在新冠疫情带来极大不确定性的局面下，更有必要增加社保制度的确定性，给全民以稳定的安全预期。

其次，典型国家经验表明，明确诊疗的资金来源、确保受影响者得到及时救治且在接受检测和治疗时免费，对于妥善应对重大突发事件尤为重要。这能使遭遇不幸者和医疗机构不再担心救治费用，也为各方提供稳定的安全预期。因此，我国需要进一步明确突发事件中医疗保障筹资责任，特别是要明确法定医疗保险、公共卫生、财政救助的支付范围和整合使用的方式。从现状看，医疗保障与公共卫生的责任范围有待清晰界定。比如，核酸、抗体检测项目到底是宜纳入医疗保障基金，还是由公共卫生经费解决？医疗保险传统上仅是对疾病治疗的保障，传染病预防大多属于公共卫生范畴，但此次疫情的处置使得两者的边界模糊化。6月19日，国家医疗保障局印发《关于配合做好进一步提升新冠病毒检测能力有关工作的通知》，要在综合考虑新型冠状病毒肺炎防控工作需要、本地区医保基金支付能力等因素的基础上，按程序将针对新冠病毒开展的核酸、抗体检测项目和相关耗材纳入省级医保诊疗项目目录，并同步确定支付条件。核酸、抗体检测的主要作用是防止疫情扩散，起到传染病预防的作用，传统上属于公共卫生范畴。从这个意义上来说，医保实际上将公共卫生中一部分职能也纳入了自身支付的范围。

再次，提高法定医疗保险的统筹层次并建立国家层级的医疗保险风险准备金。在统筹层次较低的情况下，医保基金无论是常态下的互助共济性抑或在突发事件中的抗风险能力均较薄弱。在遭遇突发事件时，依靠财政临时性的大量投入可以解一时之困，但却不是稳定、可持续的制度安排。现代化治理的国家会受到严格预算制度的约束，医保制度亦有其规律要遵循，故有必要改变目前大多数地区医疗保险停留在市、县级统筹层次的现状。同时，在地区分割统筹的情况下，鉴于重大公共卫生事件的影响通常可能超越单个医保统筹区域所能承担的范围，可考虑建立由医保缴费和财政补助共同形成的医疗保险基金风险准备金，在全国范围内进行调剂，用于突发事件中受影响参保者的医疗费用。德国在疫情应对中对医院的额外资金投入就来自医疗保险联邦层面的资金分配池（即健康基金）的流动资金储备，该健康基金的资金来自各个医保机构的保费收入以及联邦财政补助。

原标题：华颖：新冠疫情下典型国家医保政策及启示