哪些情况下会产生医疗保险理赔纠纷?

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2011-09-02 作者:医疗保险 浏览:

“从保险公司的理赔数据看,医疗保险出现理赔纠纷大多缘于三种情况:
  
  一是消费者在保险等待期内发生的医疗事故及由此产生的额外费用不在医疗保险的责任范围内;
  
  二是消费者购买医疗保险时没有如实告知,隐瞒既往病史;
  
  三是保险公司和消费者对理赔金额不满意。”
  
  保险专家说,为了避免理赔纠纷,消费者在投保医疗保险时应注意以下三个方面:
  
  第一,应细读保险责任条款。
  
  消费者在购买医疗保险时一定要清楚险种的责任范围,因为只有在保险责任范围内发生保险事故,保险公司才会履行赔付义务。例如,保险公司对住院医疗保险规定了合同生效日30天、90天或180天的观察期,保险公司不赔付观望期内发生的医疗费支出。
  
  第二,在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史。
  
  “如果投保人故意隐瞒疾病事实,保险事故发生后,保险公司可以不承担赔付责任,也不退还保费,最后受损失的是被保险人。”保险专家说,“如实告知”义务应以法律形式固定在保险合同上,否则保险公司可能以“隐瞒”病情为由拒赔。
  
  第三,重视免赔条款。
  
  住院医疗险有补偿型和津贴型两种,补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿,低于实际的花费,每家保险公司都规定了一个免赔额,低于免赔额,被保险人不能获得赔偿;津贴型医疗险则是根据被保险人的住院天数给付保险金,与医疗费无关,理赔时一般不需要原始发票,且不受补偿原则限制。
  

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