“住院无门”不是总额预付的错

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2012-04-24 作者:毕晓哲 浏览:

  究竟是什么原因导致执行“总额预付制”过程中,出现了大量患者就医无门现象呢?主要原因在于执行过程中缺乏一个“精细化”的操作。从实践来看,总额预付额度基本符合实际,有些医院因为“总额”宽松,甚至不需患者花费任
  究竟是什么原因导致执行“总额预付制”过程中,出现了大量患者就医无门现象呢?主要原因在于执行过程中缺乏一个“精细化”的操作。从实践来看,总额预付额度基本符合实际,有些医院因为“总额”宽松,甚至不需患者花费任何钱,就足以说明医保额度分配“旱涝不均”才是主要原因。有一种观点认为,“总额预付制”宜粗不宜细,很多国家和地区也实行医疗服务的总额预付制,但总额预付很少落实到每一个具体医疗机构。这种认知值得商榷。我国有着特殊的国情,多年来的“以药养医”积弊并未根本解决,如果一项“总额预付制”仅划定一个“总框框”,任何一家医疗机构依然会有“套现”和“天价治疗”的冲动。如果不能具体到“细节”,“总额付费制”的改革,与不改革就没有任何区别。

  当前,“总额预付制”必须坚持不懈走下去,时下最需要反思的并不是“总额预付制”本身有问题,而是具体执行过程中缺乏一个细化到每一个医疗环节的监管功能。事实上,就目前的信息发达和医疗水平的发达情况,监管到每一名患者的诊疗细节、监管到患者的手术情况、检查情况和用药情况,完全可以实现,通过微机联网、日常巡查就可以解决。在执行“总额预付制”过程中,细化执行并不是僵化执行,对于一个年初确定比例和标准的总额预付,在年终结算和次年执行过程中,应有一个主动灵活的额度和比例“浮动”机制。

  在无法保证哪一家医疗机构会“超支”、“超标”的情况下,就应在总额预付基础上允许医疗机构适度“突破”。只要这个“突破”是合理的,是真正用到了患者身上,就应获得相应额度增加的支持。改革者其实早就有此共识,人社部2011年出台的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中提及,“要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取总额预付的,重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。”所以,“总额预付制”需要的只是尽快出台更具体的配套制度。

  当然,最关键的是应充分保证医保资金的投入。还以保定为例,保定公办医院对职工医保患者采取的是医院先行垫付医保报销费用,之后保定市医保中心结账返款给医院。然而,“关键是医保中心不支付全部的垫付款。”一家公办医院人士透露,医院一年垫付的职工医保费用5800万元,医保中心只给3800万元,剩下2000万元医院自己背,“医院背不动,只能给各科室定指标。”如果政府能从财政上和筹集资金上完全“兜底”,“拒绝”患者现象也是不可能出现的。

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