“住院无门”不是总额预付的错

　　究竟是什么原因导致执行“总额预付制”过程中，出现了大量患者就医无门现象呢?主要原因在于执行过程中缺乏一个“精细化”的操作。从实践来看，总额预付额度基本符合实际，有些医院因为“总额”宽松，甚至不需患者花费任何钱，就足以说明医保额度分配“旱涝不均”才是主要原因。有一种观点认为，“总额预付制”宜粗不宜细，很多国家和地区也实行医疗服务的总额预付制，但总额预付很少落实到每一个具体医疗机构。这种认知值得商榷。我国有着特殊的国情，多年来的“以药养医”积弊并未根本解决，如果一项“总额预付制”仅划定一个“总框框”，任何一家医疗机构依然会有“套现”和“天价治疗”的冲动。如果不能具体到“细节”，“总额付费制”的改革，与不改革就没有任何区别。

　　当前，“总额预付制”必须坚持不懈走下去，时下最需要反思的并不是“总额预付制”本身有问题，而是具体执行过程中缺乏一个细化到每一个医疗环节的监管功能。事实上，就目前的信息发达和医疗水平的发达情况，监管到每一名患者的诊疗细节、监管到患者的手术情况、检查情况和用药情况，完全可以实现，通过微机联网、日常巡查就可以解决。在执行“总额预付制”过程中，细化执行并不是僵化执行，对于一个年初确定比例和标准的总额预付，在年终结算和次年执行过程中，应有一个主动灵活的额度和比例“浮动”机制。

　　在无法保证哪一家医疗机构会“超支”、“超标”的情况下，就应在总额预付基础上允许医疗机构适度“突破”。只要这个“突破”是合理的，是真正用到了患者身上，就应获得相应额度增加的支持。改革者其实早就有此共识，人社部2011年出台的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中提及，“要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。”所以，“总额预付制”需要的只是尽快出台更具体的配套制度。

　　当然，最关键的是应充分保证医保资金的投入。还以保定为例，保定公办医院对职工医保患者采取的是医院先行垫付医保报销费用，之后保定市医保中心结账返款给医院。然而，“关键是医保中心不支付全部的垫付款。”一家公办医院人士透露，医院一年垫付的职工医保费用5800万元，医保中心只给3800万元，剩下2000万元医院自己背，“医院背不动，只能给各科室定指标。”如果政府能从财政上和筹集资金上完全“兜底”，“拒绝”患者现象也是不可能出现的。