正确认识医保制度公平性

　　公平性肯定是检验医疗保障制度是否具有好质量的重要基本特征。

　　公平的概念和对制度公平性的判断标准，不仅仅是一个学术的定义，也不仅仅是照搬国外的东西，其中必然有各国不同的政治、经济制度和文化发展的历史沉淀因素。也就是说，任何历史阶段对公平的定义和公平性的判断标准都是相对的。比如在计划经济时期，平均主义的计量均等就是当时的公平定义和公平性判定标准。而尽管进行了多年的改革，但由于历史惯性和改革不彻底，平均主义的公平定义和计量均等的判定标准，仍然在左右人们的思想认识和政府管理的决策行为。

　　远的不说，仅在与医疗保障相关的某些领域，就把“均等化”作为公平概念大力宣扬，继而产生了许多按计量均等设计的政策。人均等量的政府补贴，对贫困地区几乎是杯水车薪，对发达地区则如锦上添花。无疑，现实社会的公平定义和公平性判定标准还掺杂着计划经济历史的沉渣。

　　公平是社会核心价值，但不是唯一的，需要与其他社会核心价值互为前提条件，其发展程度相互影响。任何制度的公平性必须以民主的社会管理体制和决策程序为保证。“中国发展模式”带来了高速的经济增长效率，为人们津津乐道和引以为豪，而同时产生的社会不公平现象却更引人诟病和担忧。建立社会保障制度无疑是世界各国修复一次分配差距的工具，但如果一次分配的差距是由制度不公平所致且差距巨大，二次分配制度是否具有公平性，是否有能力弥补或者缩小差距，还需要仔细掂量斟酌。而根本的症结似乎都归结到以什么样的方式——是自下而上的权力赋予和监督，还是自上而下的权力支配和恩惠，来建立社会管理体制和决策程序。无疑，我国医疗保障制度要增强公平性，不单是调整制度内部要素结构，即专家们强调的内涵式发展，也取决于与其相关的外部制度和环境。

　　毋庸讳言，我国目前的医保制度体系的公平性非常欠缺，主要体现在城乡之间不公平和地区之间不公平。对此，我们需要的不是民粹主义的尖刻责骂，扣一个“制度碎片化”的帽子;不是盲目乐观主义的遮掩，戴一个“世界奇迹”的帽子招摇过市;更不需要那个“砸碎一切”年代的极左思维和方式，在阁楼中搞个“顶层设计”，一切推倒重来。我们需要全面的、历史的、辩证的思考以及稳步可行的战略措施。比如，城乡分设的医疗保险制度造成城乡居民医疗保障待遇的不公平，其根本症结并不仅仅在于医疗保险制度内部构架设计本身，而是其脱胎于计划经济医保制度的路径依赖，以及落后的社会管理制度等外部制约。再比如统筹层次低下造成地区间保障待遇的不公平，其根本也在于财政管理体制和行政管理体制的掣肘。

　　总之，增强医保制度的公平性以提高医保质量，是一个制度内外、体制内外各种矛盾非常纠结的事，牵一发而动全身，改革需要决心和信心，也需要耐心和恒心。