应该缩小医疗费用报销比例与医疗保障水平的差距

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2014-05-08 作者:董曙辉 浏览:

  医疗保险保障水平 = 医疗保险实际报销医疗费用/医疗费用总额×100% ,医疗保险实际报销医疗费用 = [医疗费用总额 - 政策范围内个人自付的医疗费用(包括起付线、乙类药品和诊疗项目个人先行自付以及进入统筹个人自付的费用) - 政策范围外个人自费的医疗费用] ×医疗费用报销比例。从这个公式来看,医疗费用报销比例与医疗保险保障水平成正比关系,医疗费用报销比例越高,医疗保险保障水平就越高,反之亦然。也就是 说医疗费用报销比例是决定医疗保险保障水平的重要因素。

但并不是说,提高医疗费用报销比例,就一定能够提高医疗保险保障水平。近年来,随着国家保障和改善民生工作力度的加大,提高医疗保险待遇政策的陆续实施, 医疗费用报销比例不断提高,不少地方政策范围内的住院医疗费用报销比例,一级医院已接近100%,三级医院也达到了90%以上,政策范围内的住院医疗费用 报销比例已近上限。尽管如此,参保人员并没有因此感到看病负担的明显减轻,医疗保险保障水平的明显提高。这是什么原因呢?还是要从上述公式中寻找答案。除 了医疗费用报销比例之外,决定医疗保险保障水平的重要因素还有药品和诊疗项目的使用结构。

药品和诊疗项目(以下简称“项目”)的使用结构,既包括政策范围内甲类、乙类项目的使用结构,也包括政策范围内、政策范围外项目的使用结构。从政策范围内 甲类、乙类项目的使用结构来看,近年来人社部统计全国城镇职工基本医疗保险乙类药品占药品总费用的比例为80%左右,乙类药品使用率明显过高。假如某患者 在某三级医院住院(三级医院政策范围内住院医疗费用报销比例为90%),药品总费用占医疗总费用的50%,如果乙类药品占药品总费用的比例从80%下降到 70%(乙类药品个人先行自付比例按10%计算),则个人自付比例将下降3.9个百分点,医疗保险保障水平将相应提高3.9个百分点。从政策范围内、政策 范围外项目的使用结构来看,近年来人社部统计全国城镇职工基本医疗保险个人自费费用占医疗总费用的比例为10%左右,在其他条件不变的情况下,个人自费费 用每下降1个百分点,医疗保险保障水平将相应提高1个百分点。

以上分析表明,要进一步提高医疗保险保障水平,除了提高医疗费用报销比例之外,还必须切实采取措施,加强对药品和诊疗项目使用的管理,针对当前的情况,要 加快实现“两提两降”,即提高甲类项目的使用率,降低乙类项目的使用率;提高政策范围内项目的使用率,降低政策范围外项目的使用率。为此,国家应在加强和 完善医疗保险药品和诊疗项目范围以及价格管理的基础上,制定甲、乙类项目使用率、政策范围外项目使用率控制标准,从制度上保障药品和诊疗项目的使用科学、 结构合理。

总之,缩小医疗费用报销比例与医疗保险保障水平的差距,不仅要从政策上提高医疗费用的报销比例,而且要从管理上加强对药品和诊疗项目使用的管理;不仅要医 疗保险管理部门完善政策、加强管理,而且要医疗机构和医务人员支持配合、合理施治,只有通过医疗服务供需双方的共同努力,才能真正提高医疗保险保障水平, 才能真正解决广大人民群众“看病难、看病贵”的问题。(详见《中国医疗保险》杂志2014年第5期21页)

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