给公立医院和基本医疗画个像

作者：复旦大学公共卫生学院教授 罗 力
　　
　　阅读提示：
　　
　　公立医院要回归公益性。那么，什么是公立医院，公立医院应当做什么？什么是基本医疗？什么是非基本医疗？公立医院与基本医疗服务之间是什么关系？如果这一基础性问题无法得到基本一致的回答，则其他很多生发性问题绕来绕去都会回到原点。
　　
　　本期，我们邀请复旦大学公共卫生学院教授罗力详细说说他眼中的基本医疗是啥样。他认为，只要把老百姓的自负费用降下来，怎么定义基本医疗都没有关系。在如何保证基本医疗的问题上，他认为，公立医院一定要公共筹资，财政投一点、管一点，医疗保险投一点、管一点，如此形成有中国特色的基本医疗。
　　
　　主要观点
　　
　　1.对于病人的生命而言，没有哪类促进或恢复健康的医疗服务是非基本的。基本医疗服务更多是一个经济学和政治学概念。界定基本医疗很重要，保证医疗服务的公共筹资更重要，要么是财政投入，要么是医疗保险，或者两者兼而有之。
　　
　　2.公立医院是一个提供连续性医疗服务的机构，可以从简单服务到高精尖服务，从简陋服务到优质服务。这些服务遵循市场等价交换原则。在这些服务中，政府筹资并管制的医疗服务就是基本医疗服务，医保认可并补偿的医疗服务就是基本医疗服务。政府不补贴也不管制的、医保也不补偿的医疗服务就是非基本医疗服务。
　　
　　3.特需服务是一个容易产生歧义的术语，因为它往往专指特定服务、特定人群。非基本医疗服务是面向大众的，其服务内容也是非常广泛的。普通老百姓也有权力和有能力获得非基本医疗服务。
　　
　　4.医疗服务的提供和医疗服务的支付是两回事。如果明确这一点，讨论公立医院能否提供非基本医疗服务、社会办医能否提供基本医疗服务之类的问题，就显得没有意义。因为基本医疗服务是由支付方式所决定的，而不是提供方式。
　　
　　5.公立医院可以提供非基本医疗服务，但政府不补贴、社会医保不补偿。社会办医疗机构可以提供基本医疗服务，政府对之补贴和管制、社会医保对之补偿。所以财政补贴和医保定点必须落在服务项目上，而不是医院的所有服务。
　　
　　什么是纯粹的公立医院
　　
　　公立医院是政府举办的、纳入财政预算管理的医院。这里有两层含义：一是出身问题，父亲是谁；二是行为问题，谁来资助管教。如果父亲是政府，资助管教的也是政府，那么医院就是纯粹的公立医院，要按照政府意愿提供服务。
　　
　　纯粹的公立医院大致要做这些事情：当百姓抱怨看病难、好医院都在大城市时，政府就要均衡布局医疗资源。当百姓抱怨看病贵时，政府就要想办法把病人自己负担的医疗费用降下来，采取的措施要么减少医院收费，要么增加病人医疗费用补偿比例。减少医院收费，要靠政府对医院的投入和管制，增加病人医疗费用补偿，要靠医疗保险的不断完善。当百姓说要放心看病时，政府要抓医疗质量、精神文明，推进医院持续提高服务质量和服务态度。当百姓说有些医疗服务找不到医院愿意提供时，政府就必须指定医院来提供，最典型的就是抗震救灾、援边、援疆、支农、传染病防控，等等。
　　
　　公立医院为什么不纯粹
　　
　　社会各界所认为的公立医院不纯粹，一种是出身不纯粹，另一种是行为不纯粹。
　　
　　有一批医院是政府拐着弯办的，比如说国有企业医院。国有企业是政府的。国有企业办的医院勉强可以说是政府的。但国有企业办医院的基础是原有的劳动医疗保护制度，就是通常所说的劳保。国有企业要从收入中拿出一部分钱来保证职工的医疗服务。如果企业规模比较大，职工比较多，购买服务不如直接提供服务经济，企业就会选择自行建设医院，直接向职工提供医疗服务。在实施统一的城镇职工基本医疗保险之后，企业办医院的基础没有了。企业向社保交钱，为其职工购买医疗服务。既然购买医疗服务了，为什么还要再出钱维持企业医院？所以各地纷纷把国有企业医院交给地方政府，或者推向市场。由于企业医院人员层次普遍不高、仪器设备老化，地方政府接下来，面临的可能就是持续输血，背上一个包袱，所以很多地方政府不肯接收。地方政府不承接，企业医院就得走市场，结果是看不好病，费用还特别高。老百姓的概念中，这类医院也是公立医院，对这类医院的批评自然记在公立医院头上。军队医院、特殊政府部门举办的医院，情况基本类似。
　　
　　还有一批医院是政府直接举办的，父亲是政府，根正苗红，但政府的管教资助不到位。老百姓期望公立医院提供人人可及、价格便宜，且有质量保证的医疗服务，政府就需要在规划设置、补偿支持、监管调控上下工夫。怎么下工夫？比如说补偿支持。看病救人是有成本的，概括起来有3大块：公用支出、人力成本、设施设备。如果是市场化医院，要有利润。应对这些，就需要收费，有多少成本和利润指标，就得收多少费。一般情况下，只要医生提出收费要求，病人总得答应。所以控制医院的收费，最好的途径是控制医院的成本和利润诉求。具体的做法有5条：非营利，医院不分红，也不纳税；政府替医院购买设施设备；计划工资，把医院的人头费管起来，医院不能自行决定职工薪酬；政府包一部分甚至全部人头费；药品、材料、耗材等实行计划配给。5条措施下来，就能够把医院的成本控制在较低的水平，然后控制医院收费，实行政府指令性价格。这是计划经济时代的做法。这么做了，能够把医院收费压到一个比较低的水平。1951年~1979年，在商品零售价格基本未变动的情况下，医疗保健物价经历了两次大规模降价，降价幅度超过20%。所以说，计划经济时代的公立医院是比较纯粹的公立医院，父母生，父母管。公立医院提供的服务，费用是比较低的，相对来说百姓是可以承受的。
　　
　　改革开放之后的情况不是这样。父母生，但父母不管或管得很不够。前面的5条管制措施，只有第一条还有效，就是非营利。其他的四条基本消失。结果是公立医院收费水涨船高。增加的费用向谁收？主要落在了自费人群。1978年~2004年，我国人均GDP、人均政府卫生支出、人均社会卫生支出基本保持同步增长，增长了32倍，但人均个人卫生支出一枝独秀，增长了133倍。133对32，4比1，而且是真金白银从个人口袋中交出去的，老百姓怎能不骂。
　　
　　公立医院一定要公共筹资
　　
　　要把公立医院的收费降下来，没有财政投入万万不行。但是财政全包下来也根本不可能。怎么办？希望在医疗保险，公立医院一定要公共筹资。
　　
　　穷人有医疗救助，普通人有社会医疗保险，特殊人群有补充医疗保险。医疗保险和财政投入的根本性作用是一样的，都是通过公共筹资的方式降低医疗费用中的病人自负比例。
　　
　　计划经济时代靠财政投入降低病人自负比例，市场经济时代就得靠医疗保险降低病人自负比例。计划经济时代，公立医院从财政那里拿钱；市场经济时代，公立医院得从医疗保险那里拿钱。2010年，笔者在美国做访问学者，仔细研究了纽约公立医院集团的财务报表。研究完了大吃一惊，因为纽约市政府给公立医院集团的钱只有一点点，不到总收入的10%，大量的经费来源于老人医疗保险和穷人医疗保险，还有商业医疗保险。由此可见，公立医院不一定要财政给钱才能维持的。但是公立医院一定要公共筹资才不会被老百姓骂。在计划经济时代，要通过政府投入、价格管制来降低病人自负费用；在市场经济时代，要通过医疗保险的费用补偿、价格管制来降低病人自负费用。
　　
　　百姓自负费用降下来 基本医疗怎么定义都行
　　
　　只要把老百姓的自负费用降下来，怎么定义基本医疗都没有关系。
　　
　　如果公立医院回到计划管理模式，从政府财政投入和价格管制的角度让公立医院提供基本医疗服务，那么财政投入为公立医院配置的设施、设备、人力所能提供的医疗服务就是基本医疗服务，就像目前的社区卫生服务中心和县级医院。政府财政承诺硬件投入、承诺补贴人头费、要求收支两条线或预算管理、实行药品招标采购和零差率销售，那么这种制度环境下所配备的设施设备、所能够吸引的人才所决定的医疗服务，就是基本医疗服务。
　　
　　如果公立医院走市场管理模式，从医疗保险的角度来提供基本医疗服务，那么由医疗保险基金力量决定的医疗保险报销目录就是基本医疗服务，基本医疗服务的满足程度就是医疗保险报销比例。
　　
　　目前这两种模式，我国都有。政府财政也投一点、管一点，医疗保险也投一点、管一点。这就是有中国特色的基本医疗，既不学美国，也不学英国。从病种的角度、从诊疗技术贵贱、诊疗方法成本效益的角度来区分基本医疗，非常困难，但非常有必要。因为医疗服务是一个连续体，我们可以得到一个连续性的清单。以此为基础，根据经济能力和政府决心在这个连续性的清单上切一刀，把它分为基本医疗和非基本医疗。
　　
　　社会办营利性医院、非营利性医院能否进入医保定点存在很多争议。从我的逻辑看，似乎没有必要争论，焦点不在于这些医院是否能进医保，而是医保要切实负起责任来，审核这些医院所提供的服务质量和价格，符合医保要求的，这些服务就应当纳入医保基金补偿范围。所以不是整个医院的所有服务都进入医保，而是经医保审核后的服务进入医保。对公立医院也应遵循同样规则。目前之所以做不到，主要是医保的人力不够，没办法做到精细化管理。但医保的精细化管理，是必然的发展趋势，政府要做推动工作。
　　
　　2009年以来，政府对卫生支出的增长、社会对卫生支出的增长明显超过了GDP的增长，这是一个非常好的现象，标志是个人支出比例从1978年的20%飙升至2001年的60%之后，在2012年回落到了34%，公共筹资的力量加强了。这是新一轮医改的成功，可喜可贺。但是，请注意的是，个人支出的增长速度并未放缓，增长的曲线还是一个向上翘的反抛物线。这就是说，新一轮医改之后，我国政府投入和医疗保险力度的加大，未能根本性地降低老百姓的个人费用支出。
　　
　　这里面有两个原因：历史欠账太多，短短5年不足以弥补；老百姓有大量的非基本医疗需求被释放了出来。这些非基本医疗需求没有很好地被保险覆盖，结果是因病致贫、因病返贫的风险变大了。这些非基本医疗需求，不全是来自于富裕人群，很多是来自普通人群，主要是医疗技术的发展带来的。控制技术准入是遏制普通人群非基本医疗需求的无奈之举。另外，推动商业医疗保险也很有必要。就算富裕人群，在面对高昂的医疗费用账单时，也会心痛，也会抱怨，极个别的超级富豪除外。要减少这部分人群的抱怨，就必须对应地发展商业医疗保险，进一步提高卫生总费用中公共筹资的比例。