医保总额控制中的问题及建议

作者简介：

张蘅，北京医院医疗保险管理处主任科员。

正文：

1 医保总额控制中的问题

1.1医疗行为对总额控制的影响

传统的医疗保险支付方式是按项目支付的后付制，虽然医保经办机构组织专业人士进行费用的审核，但无法监管医疗行为的全过程，且无法准确判断因患者个体差异等因素造成的医疗成本增加的合理性，故凡符合三大目录的药品、诊疗检查等服务项目均予支付，如此 “重数量轻质量”的管理模式，造成医疗机构以增加服务量来获取更多的医保基金现象。医疗行为中的过度检查、过度用药情况屡见不鲜。没有从根本上解决“看病难”的问题。据估算，医疗机构滥开药、滥检查等现象导致医疗资源的浪费在20%-30%之间。据原卫生部统计，2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人每年输液8瓶，如此大的输液量早已超出了世界卫生组织(WHO)“能吃药不打针，能打针不输液”的用药原则。在抗菌药物的使用方面，中国有68.9%的住院患者使用抗菌药物，是WHO公布的全球平均值的两倍。

1.2物价管理对总额控制的影响

在医疗费用的构成中，卫生材料和药品占据的比例约占总费用的70%-80%，医疗收费价格标准十余年未做调整，无法解决医疗费用快速增长的问题，也使物价管理无法适应医保总额预付管理模式的要求。以北京为例，目前执行的《北京市统一医疗服务收费标准》是1999年颁布的。从1999年到2010年，中国在20年间物价上涨了140%，CPI年均增长在4%左右。如此大幅度的变化，20年前的收费标准已远不能符合当今的医疗费用成本。尤为突出的困难：一是新技术在收费标准中无从查找，导致许多项目靠收、挂收，由于缺少政府价格部门的认证，医保在审核过程中一律拒付。二是卫生材料和药品的使用管理，由于国家行政部门管理职能的分设，导致医疗机构内部管理脱节。

2建议

2.1建立科学合理的“结余留用、超支分担”的约束激励机制，提高医院与临床医师控制医保费用增长、保证医疗质量的积极性和主动性。

2.2医保经办机构要加大对医保政策的宣传力度，扭转参保人员对医保政策的误解及患者对医保报销额度以获取福利待遇一样的过度关注，引导患者“因病就医，而不是为消费额度就医”，降低就医与开药频次。

2.3应建立多方参与的监控机制，合理控制医保费用，需要制定相应配套管理措施及办法，采取复合式控费手段，特殊病种应划为单独费用进行控制。对DRGs的应用要客观分析，科学和循序渐进地开展，而不宜过分宣传和误导。

2.4要科学合理制定医疗机构总额控制预付金额，建立总额控制的补偿机制。按照医疗机构级别，合理分流诊治病人，规范医疗服务行为。

2.5物价职责应归类于医保管理职责。加强医院对医保基金使用的综合管理，理顺药品和材料在使用、购进、议价、记价等环节的关系，从制度上、部门管理职责上高度集中统一。

2.6医保经办机构作为第三方付费方应充分发挥团购议价的作用，与物价管理相关联。价格制定时也应加入医疗机构自主定价的考虑因素，有效调整价格与价值之间的关系。充分发挥市场对于价格的调控作用。

2.7医保政策应符合国情，不应夸大保障能力。对进口药品、昂贵的耗材应有具体管控措施，支付比例应降低，有些辅助药品不应纳入医保支付范围。

2.8完善医保医师管理机制，医保医师对控费的认识尤为重要。通过宣传、培训，在保证医保医师合理治疗的基础上，树立既为病人看好病，也要为医保管好钱的理念并自觉付诸于行动。

2.9经办机构对医院在执行总额控制管理中存在的问题或不足，应及时予以提醒，给医院有调整、改正、弥补的时间和机会，一味地拒付既不利于总额控制工作的顺利开展，也不利于医保事业可持续发展。医保总额预付制对于费用的控制有明显地效果，在考虑费用管理的同时，协调规范医疗行为和物价管理也是十分关键的问题。三方面的联合管理可以避免医保违规现象，更有利于费用管理的良性循环。医保经办机构在实施总额预付管理的同时，也应考虑到医疗科学发展的需要，换言之，营造医疗机构、经办机构、参保人员三方和谐、有序、健康的生态环境是医保事业可持续发展的前提。(详见《中国医疗保险》杂志第八期51页)