陈金甫:以基金资源配置医疗资源

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2010-07-22 作者:魏晋 浏览:

用好源资源、项目资源、能量资源和管理资源这四个资源,是运用和发挥基金杠杆的基础,也需要相应推动制度和管理的完善。
共济,赋予基金结算功能。风险,考验基金运营能力。如果基金怀揣着千亿元大单,只是跟在参保人屁股后面付账,将是患者命运的千万次叠加。既是风险运营,就不应是单纯的埋单而是购买服务。团购,是基金风险运营的资本,也赋予了基金资源杠杆的功能:以基金资源主导和优化医疗资源配置,从成本源头控制成本,从服务配置优化服务,最终实现医疗保障公共利益最优化和基金效率最大化。
一、基金的账单与扭曲的资源杠杆
全民医保,将基金历史性地推向了一个制高点:为解决看病难、看病贵承担主要付款责任。而基金面对的医疗现实是什么呢?大城市医生扎堆,大医院人满为患;大处方满天飞扬,只卖贵的不卖贱的,于是有了芦笋片传奇。显然,无论对国民还是基金,这是一笔昂贵的账单。
据《2009年中国卫生总费用研究报告》,我国2008年的1.45万亿元卫生总费用中,城市医院占用约41%的资源,门诊机构、卫生院和社区卫生服务中心依次为11%6%2%;政府、社会和个人支出分别占24.7%34.9%40.4%。从资源视野来解读这些数字:(一)这是庞大的资源,尽管摊到人均或相对GDP比重是低的,但其必然会随经济发展和需求增长而增长;(二)这个资源的配置是严重失衡的,造成了高成本的医疗负担,并将在福利机制作用下拉升;(三)现实和增长的医疗负担主要地并将更多地由社会和个人负担。
资源的杠杆掌握在供方利益的手中,资源的配置、服务的成本,连同患者负担和基金支出,只能随着利益的风筝高飞。这张昂贵的账单,由于扭曲的利益机制和资源杠杆作用,依次埋伏着三类非合理性支出:高配资源成本、重复性服务支出、违规性服务费用。前两类支出都属于资源配置失衡的不合理支出,仅靠管理难以剔除。
对此,患者是无奈的,基金同样深陷困境。在这个失衡而扭曲的资源杠杆面前,刚刚发展壮大起来的基金,在其功能作用上只是重复着患者昨天的故事:公费劳保职工拿着三联单到挂钩医院看病,然后回单位报销;医疗保险参保人员到定点医疗机构看病,由基金结算;没有保障的患者,看病直接付账。故事的主题:只有结账,没有购买服务。基金已然是数量的巨人,却是功能的矮子。面对倾斜的医疗成本和畸形增长,基金的归集只是风险的积聚。
二、团购:给基金拥有资源的杠杆
需求即资源。但医疗消费的特殊性决定了个体的求医行为永远左右不了医疗服务。医疗保险与其他直接经济补偿型社会保险的本质区别是通过购买服务实施社会共济。在此,基金首先是资源工具,其次才是金融结算工具。基金要在风险运营中完成共济功能,必须首先是一个资源杠杆,其次立足一个支点发挥资源调节作用。这个支点是基金资源力量的集聚,同时也能够承载足够的力量。在医疗服务的供求关系上,这个支点,就是医疗保险基金的集团购买。
从结算付账走向购买服务,从分散就医走向集团购买,是改变医疗供求关系的革命,是基金由结算工具提升为资源杠杆的凤凰涅磐。购买服务而且必须是集团购买,以团购的力量取得谈判地位,并建立买方主导的谈判机制,才能将客户资源提升为基金资源,将集聚的医疗需求转化为强大的购买力,从而建立均衡博弈的医疗供求关系。这正是基金风险运营的核心资本和核心功能。(以下内容详见2010年第7期《中国医疗保险》杂志)

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