王东进:满怀期待与开创新局

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2018-08-06 来源:中国医疗保险 作者:王东进 浏览:

  来源:中国医疗保险

  作者:王东进 中国医疗保险研究会会长

  鉴于我国医疗保障制度改革发展与“三分格局”(制度分设、管理分割、资源分散)的矛盾越来越突出,由此造成的损失浪费也越来越严重,大家一直期待着尽快统一医保管理体制,扭转这种被动不堪的局面。在今次党和国家机构改革中组建了国家医疗保障局,从组织层面上理顺了医保管理体制,为统筹推进医保改革和相关领域的联动改革奠定了组织基础。多年的期待与愿望得以实现。然而,大家对新组建的医保局又满怀新的期待。期待新的机构能够全面完整地不折不扣地贯彻落实中央的决策部署,构建起新的体制机制,形成新的格局、新的境界,带领全国医疗保障系统的一干人马,按照党的十九大精神和关于医疗保障制度改革发展的决策部署,开创新时代中国医疗保障制度改革的新局面,实现全面建成中国特色医疗保障体系的宏伟目标。

  这就是撰写本拙文之缘起和冠以《满怀期待与开创新局》标题之指归。纯属一己之思、一孔之见。不当之处,敬祈方家教正。

  (一)

  旷日持久的医保管理体制之争,纯属“中国现象”。在国际上罕有所闻。因为管理体制必须适应制度模式的选择,这是一条重要原则。只要实行的是社会医疗保险(基本医保)制度模式,就应由(超然于医、患双方的)第三方管理(亦称作“第三方机制”),早已成为国际通识。而我国前些年所进行的无休止、无意义的争论,给医保改革发展造成了极大损失和浪费,实在令人扼腕痛心,不堪回首。

  在今次党和国家机构改革中,决定组建国家医疗保障局,从组织层面上使争论划上了一个句号,为理顺管理体制、强化政府医保管理职能奠定了基础。但是,“树欲静而风不止”。新的争论又暗流涌动,预示着“争论正未有穷期”。

  自今年3月机构改革方案公布以来,对国家医保局的议论、解读、揣度、期待等众说纷纭、沸沸扬扬,撩人耳目、扰人心旌。所谓“××模式”的复制版、加强版者有之;“既管医保几万亿基金钱袋子,又管药品、医疗服务价格,还管医疗服务的超级医保局”者有之;“药品和医疗服务的垄断购买者”亦有之。面对医保改革20多年来发生的如此深刻的大变革、大变局,出现一些议论和看法,甚至一些奇谈怪论,是免不了的,或者带有某种必然性,也是可以理解的。说明大家对此次改革、对新组建的国家医保局的高度关切并寄以厚望。

  但是,关注的热情要与科学的态度相结合;希望的寄托要以理性的分析为基础;满怀期待要以开创新局为依归。否则,就容易以一己之见,甚至是成见、偏见诠释改革的内涵,以自己的偏好、甚至一己之私揣度新机构的职能与愿景,必然会误导舆论,给新机构的运行造成干扰,给新时代医保改革发展带来诸多麻烦和负面效应。那就适得其反了,那就大谬不然了。

  (二)

  在关乎中国医保前途和命运的重大改革举措面前,不可能也不应该有局外人、旁观者。任何企图采取回避或漠视、敷衍或苟且的态度和做法,都是行不通的,都是对事业、对历史、对人民不忠诚、不负责任的表现。

  笔者虽然曾撰文阐述过组建国家医保局是加强政府医保职能的重大举措,是更好保障人民医疗权益的时代变革(据说产生了一定的正向引导作用)。但鉴于医保局组建一段时间以来,社会上出现的各种揣度、传言和议论,又产生了一些令人迷茫、甚至忧虑的论调、主张和“建言献策”。

  如果漠视、罔顾这些新的动向、倾向,势必影响人们对改革的热情和信心,特别是对新机构运行的期待、信心和公信力,造成负面影响,对开创新时代医保改革发展的新局面造成负面效应。

  笔者对于长期以来医保管理体制争论的态度和对组建国家医保局的认知,似可以用三句话来概括,即苦于无奈,满怀期待;谨慎乐观,拭目以待;调适状态,积极对待。

  (三)

  ——苦于无奈,满怀期待。

  之所以苦于无奈,主要缘于如下五个因素:

  1.医保管理体制既是一个基础性问题,又是一个常识性问题。所谓基础性,是指这个问题不理顺、不解决、不统一,直接关系制度的实施运行和发展。正如医家那句名言:“通则不痛,痛则不通”。这些年大家总感到医保改革不如早先那样通畅,总感到阻力重重。“痛点”就在于“不通”的体制病。所谓常识性,指管理体制必须适应制度模式的选择,既然选择了社会医疗保险(基本医保)制度,就理应实行“第三方”的管理体制(即超脱于医、患的第三者,也就是社会保障机构管理)。这在半个多世纪以前就已成为国际通识,也可以说几近常识范畴的问题。在我们这里却成了长期争论不休的“高大上”理论和“尖端问题”,岂非咄咄怪事!

  2.医保的第三方管理体制问题,应该说在20年前(1998年)的机构改革中已经解决。当时国家决定组建劳动和社会保障部,就是为了践行第三方机制,履行这个管理职能。实事求是地说,在“新农合”没有明确(提升)为基本医保制度(2010年社保法)之前,这个管理体制干扰较少,运行基本上是顺畅的、良好的。正因为如此,才使得医疗保障制度改革发展取得了令人瞩目的成就。这是不争的事实。

  3.在2009年“新医改”后,由于财政对城乡居民医保的介入,财政补助金额不断增加,医保基金规模迅速扩大(不能排除有的人“见钱眼开”)。由是,医保管理体制问题又重新提上日程,而且争执不下。看似新问题,实际是“老调重弹,又添新韵”罢了。

  4.管理体制不统一、不顺畅,使中国医保形成“三分格局”(制度分设、管理分割、资源分散),造成“三重复三损失一麻烦”(即人员重复参保、财政重复补助、网络等重复建设,既影响了公平与效率,造成了社会资源的严重损失浪费,又给参保者带来诸多麻烦)的严重弊端(因参保人数不实,水分在7%-10%甚至更多,仅财政补助花的冤枉钱,每年损失就达几百亿之巨),令人扼腕痛心。

  5.中央洞察其弊,多次要求尽快整合管理体制和医保制度,并于2013年在全国“两会”上向全国人民作出承诺,在当年6月底前落实到位,国务院据此作出了实施方案、排定了时间表。然而遭到了习惯势力和利益集团的掣肘、干扰和阻挠,长期不能落地生根。空耗了整整五年的大好时光和宝贵的社会资源。

  在这样的情势下,真正的医保人尽管痛心疾首,却苦于无“旋转”之功、“回天”之力,只能眼睁睁地看到改革受阻、事业受损、资源浪费,只能作“无奈”之叹息。

  “无奈”之苦愈深,“期待”之情愈烈。所以,对通过深化政府机构改革解开这个“人为的死结”,为医保管理体制“扶正归位”,扭转“三重复三损失一麻烦”的不堪局面,满怀期待、翘首以盼,则是情理之中的必然。

  中央统揽全局、高屋建瓴,排拒诸如“一手托两家的一肩挑”、“统管三医的大健康机构”和回归公费、劳保医疗管理体制的“××模式”等主张做法的干扰、阻力,作出组建直属国务院的国家医疗保障局的重大决策。从管理层级上说,它与医改相关部门是“平起平坐”的而非隶属关系;从学理、法理维度说,它遵循和坚持了社会医疗保险第三方管理的理念和原则;从责权关系的维度说,它赋予了新机构“位高权重”与所承担职责相匹配的话语权、管理权和行政执法权,等等。为新时代医保改革发展清除了“路障”,为全面建成中国特色医疗保障体系提供了组织保障,迎来了中国医疗保障制度改革发展史上的又一个春天。尽管有些“春晚”,但毕竟是一个惠风和畅的春天,毕竟是一件“超预期”的喜事和盛事!

  (四)

  ——谨慎乐观,拭目以待。

  哲学家的智慧教会我们:意见和观察如果没有范畴,便是盲目的;而范畴如果没有意见和观察,便是空洞的。现在面对的是国家医保局这个“范畴”,通过观察后发表意见,才可能避免“盲目”和“空洞”。所以,谨慎乐观是一种冷静沉着、积极稳妥的态度,它的对立面就是过于乐观、甚至盲目乐观,则是一种不正确、不可取的态度。拭目以待,就是擦亮眼睛、冷静观察,藉以对客观事物作出正确的而不是盲目的辨析和恰当的判断。

  历史经验告诉我们,将正确的改革原则、思路、方案转化为实施步骤和实际行动是一个艰苦的过程,并非轻而易举就能“变现”。将机构改革的原则、赋予医保局的职责等,转化成职能的精准匹配、科学的运行机制和切实的实施步骤,还需要一个深度创造和认真落实的过程。在这个过程中还会遇到各种有形的和无形的、旧有的和新滋生的干扰和阻力,复杂因素与不确定因素,等等。如何“把好经念好”(防止歪嘴和尚把好经念歪),则是最重要的基础和前提。只有这样,才能“把好事做好,把正确的事做正确”(波特语)。

  那么拭目以待,待什么?冷静观察,观察什么?窃以为,最主要的就是看新机构能不能过好三道“关”。

  一是职能配置和运行机制关。这两者有着相互依存的关系,而职能的精准匹配则是形成正确可行的运行机制的基础。首先要看能否制定出一个好的“三定方案”。这是将改革的原则、目的和赋责转化为实际步骤和具体行动的奠基之石和基础架构。判断职能配置和运行机制是否体现新机构的新格局、新境界、新气派的主要标志,主要看它是否正确把握和处理好八个方面基本而重大的关系:①政府与市场的关系;②行政与经办的关系;③医保与社保(特别是统一的社会保险公共服务平台)的关系;④基本医保(主体)与多层次医疗保障(补充、兜底、多元化)的关系;⑤医保与(跟从医保的)长护保险的关系;⑥医保改革与相关领域联动改革的关系;⑦医保机构与相关部门、地方政府和相关机构(如科研单位、社会智库等)的关系;⑧职能配置与治理体系、治理能力建设(尤其是管理团队、队伍建设)的关系(办好中国的事情关键是人、是队伍)。

  二是医保经办机构深化改革关。历史的和现实的经验使我们深深体悟到,要解决好人民群众的基本医疗保障问题,出路在改革、根本在制度、关键在管理。医保改革以来,我们一直把经办管理作为中心环节来抓。“三分政策,七分管理”的理念已根植于“医保人”心中。在新时代,要实现医保现代治理的要求,医保经办机构自身的改革就是绕不开、也回避不了的重要环节和关口。医保经办机构只有从行政体制中超脱出来,加强法人治理结构建设,真正朝着社会化、法治化、智能化、专业化的方向和目标迈进,真正成为独立的社会法人和市场竞争主体,才能履行好本次机构改革方案赋予的职能,尤其是询价、购买、监管等方面的职能。如果还是“萧规曹随”“率由旧章”,甚至固化、强化“政事不分”的体制,加重“行政化”的色彩,那么所谓询价、购买、监管等职责的履行又是行政性的,实际上又回到了本次机构改革前的老路上去了,与过去某部门搞的“集中招标采购”又有了“殊途同归”之妙。须知,那是一条被实践一再证明是行不通的路子。但是,由于陈旧观念(官本位意识)、习惯势力、思维定式根深蒂固,改革与抵制、干扰改革的矛盾与抗争势必相当突出激烈(如所谓政府集中招标采购药品、价格管制就很不情愿退出历史舞台(市场))。这一关过不去,机构改革的效能就会被大打折扣,甚至出现“穿新鞋走老路”的问题,也是极有可能的(只不过名头和旗号翻新罢了)。

  三是联动改革、协同高效关。这是本次改革的一个重要原则和价值取向。医保改革和体系建设是一个繁复多元的社会系统工程。医保改革与医疗、医药改革的联动又特别突出。然而医疗卫生领域在计划经济时期形成的体制机制、思想观念、价值取向、思维方式、行为方式和工作作风,可谓年深日久、根深蒂固,让其改弦易辙,绝非易事。据说有的人对未能实现“一手托两家的一肩挑”主张,仍然心有不甘、耿耿于怀,甚至还有“牛人”放出狠话,“最终还会是‘一肩挑’体制,只是时间早晚罢了”。所以,在推进联动改革、协调高效的前行道路上,还会遇到变化了手法的各种干扰和障碍。

  先哲曾有教言:历史喜欢跟人开玩笑,本来要走进的是这个房间,却走进了另一个房间,播撒的是龙种,收获的却是跳蚤。正因事物发展过程中,存在诸多矛盾和不确定因素,在“满怀期待”的同时,保持“谨慎乐观”的“战略清醒”则是很有必要的。

  (五)

  ——调适状态,积极对待。

  所谓调适状态,就是要把近来在一些地方和单位对于医保管理体制改革产生的揣度、犹豫、观望的态度,有意把改革和正常工作放慢、甚至停滞不前的状态,迅速调整转变到适应新时代医保改革、适应新的医保管理体制机制的轨道上来,使之适应、契合,极大焕发出继续推进医保改革发展的能量和活力。

  调适状态,首先要调适精神状态,振奋精神。有了好的精神状态,才会有好的改革状态、工作状态。调适状态,最根本的是要认真学习党的十九大精神,用习近平新时代中国特色社会主义思想,特别是其民生思想和社会保障思想武装头脑、指导行动,统领各项工作,这是我们的政治灵魂和理论遵循,是我们从事新时代医保体系建设的“主心骨”和“定海神针”。这样,我们就会有正确的改革方向,就会有坚定的信心和定力,就能“咬定青山不放松,任尔东西南北风”,就能排除各种干扰和阻力,“逢山开路,遇水架桥”,将医保改革进行到底,全面建成中国特色的医疗保障体系。其次,调适状态,就需要有正确的思维方式,特别是要具有辩证思维、创新思维、战略思维、底线思维。辩证地看待客观事物的发展变化,实事求是地对待医保管理体制和管理机构的时代变革和由此带来的一系列新变化,进一步增强改革的自觉性、主动性和积极性,减少和避免盲目性、被动性、摇摆性,争做全面建成新时代中国医疗保障体系的促进者、建设者,而不是“拖着车屁股向后走”的人。

  (六)

  检验“状态”是否“调适”,“对待”改革(特别是机构改革)是否积极的金标准就是改革实践,就是看能否肆应变局、开创新局,即开启新时代医保改革的新征程、新局面。

  开创新局,就要把握如下五个方面的要点和工作:

  1.坚持以人民为中心的发展思想,服从服务于“五位一体”的总体布局和“四个全面”的战略布局,以全面建成中国特色医疗保障体系为主题、主线,以着力解决医保改革发展中不平衡、不充分的矛盾和增强公平性、可持续性为着力点和工作重心,从“三最”(人民群众最关心、最直接、最现实的利益)问题入手,一件事情接着一件事情办,一年接着一年干,既尽力而为,又量力而行,共建共治共享。

  2.坚持守正与创新相结合。守正,最主要的是要守住医疗保险改革发展的客观规律、基本原则、基本方针、基本制度、基本经验(特别是被实际证明是正确的经验和改革成果)。在守正的基础上创新。创新,主要是体制机制创新、发展方式和管理方式、技术手段等方面的创新。无论是守正还是创新,都要遵循客观规律,按规则程序办事。要将规律根植于心,对客观规律要自觉遵循、心存敬畏。正如民间谚语所言:规律是铁,谁碰谁出血;规律是风,谁顺谁成功。创新是在前人搭建的平台上(或曰站在前人的肩膀上)继续向上攀登、向前行进。创新要以辩证唯物主义和历史唯物主义为指导。历史是层叠的过程,改革是一场接力赛,都是具有连续性和传承性的,当我们注视当下时,必须给予过往的时代应有的尊重。因为,今天我们所拥有的一切,是时代变革的结果,更是前一代人拼搏打下的基础。不尊重历史、割断历史、对历史采取虚无主义、极尽贬损之能事的言论和做法,不能称作“创新”,只能是无知妄说与毫无意义的折腾。行文至此,尚须提及的是,在开创新局中,要重实不重名,要循名责实。尤其是提出新的概念或口号一定要慎之又慎。任何概念都是有严格的内涵和外延界定的,任何口号都是一种纲领性动员。譬如,在提出新时代医保改革新征程、新使命、新任务、新目标时(这是正确的),不宜提出“新医保”的概念(“新”是针对“旧”而言),容易引起歧义、争论和混乱,甚至“触犯众颜”。这方面,历史上是有过不少教训的,应当引以为戒。

  3.要自觉实现“四个转变”和“八个更加注重”。“四个转变”是:由夯基垒台、立柱架梁、搭建制度框架,转变为完善制度要素、健全体制机制;由建设全民基本医保制度,转变为全面建成医疗保障体系;由数量扩张型的外延式发展,转变为提质增效型的内涵式发展;由主要依靠行政推动,转变为主要依靠机制效能和法治力量。“八个更加注重”是:在继续做好“保基本”的同时,更加注重多层次保障的发展;在继续深化医保改革的同时,更加注重医疗卫生、药品流通等相关领域的配套改革;在完善政策体系的同时,更加注重标准体系建设和智能手段、大数据运用;在继续做好经济补偿性保障的同时,更加注重统一的社会保障公共服务平台建设,提高服务型保障水平和质量;在继续加强经办机构改革和队伍建设的同时,更加注重引入高科技手段,完善医保现代治理体系,提高治理能力;在不断提高决策水平和执行能力的同时,更加注重医保法制建设,实现法治医保;在不断满足人民日益增长的医疗需求的同时,更加注重权责清晰、保障适度和引导预期;在“查漏补缺”、补齐“短板”、筑牢制度“篱笆”的同时,更加注重全方位、全过程风险防控。

  4.当前和今后一个时期,要牢牢抓住抓好对全局有重大意义的五项重点改革工作:一是完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。二是落实全民参保计划、精准扩面,做到全覆盖、应保尽保。三是加快全国统一的社会保险公共服务平台建设。四是深化医保支付方式改革,重点是实施以成本效益为主、以价值为取向的医疗服务战略性购买。五是加快探索建立(跟从医保的)长期照护保险制度,完善医疗保障体系,提高综合保障能力和水平。

  5.要继续全面深入系统地开展医保研究和医保评估。根据围绕中心、服务大局的需要,要着力抓住全局性、前瞻性、战略性和引领性的重大课题进行深度研究,为新时代医保改革和治理提供更多更好更管用的理论依据、决策参考和技术支持,增强新时代医保改革发展的科学性、整体性、协同性、系统性和实效性。对医保改革发展的政策措施的实施和制度运行状况进行全面客观公正及时的“独立”评估,并适时适当地提出报告和建议,使新时代医保改革发展真正做到稳中求进、行稳致远,减少失误,避免走弯路,始终在正确的轨道上稳健运行和持续健康发展。

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