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中国社科院经济所公共政策研究中心主任 研究员 朱恒鹏
*本文根据朱恒鹏主任的会议记录整理而成
前面讲了一些关于社会保险原则性的问题，关于第三方制衡，其实很简单的道理，出纳和会计，不能合二为一，当初把公费医疗挪出卫生部显然有考虑的，今天却又要回去。
不管新闻媒体报道也罢，还是郑秉文写纪要也罢，李岚清同志的话，出纳和会计不能合二为一，普通观众都看得懂，记者也好理解。我觉得一些社保原则，对于我们做研究的，我们认为就是这个道理。对于做研究者来说是ABC，对于普通老百姓，对于非管医保的同志来说，为什么社会保险和福利就不一样，但是出纳和会计不能一体，特别是公共事务上是很通俗的。
卫生部此卫生部和非彼卫生部，这个问题要说清楚，假如是中宣部让外交部调查这个事，真不能让外交部去，好多国家卫生部跟咱们卫生部不一样，英国是福利国家体制，英国卫生部体制和咱们差异也非常大，很关键一点，英国尽管是公立医院占84%，但是英国卫生部真不是任公立医院院长的，英国公立医院是法人制结构，专门有一个董事会，整个管理董事会管的，它是官办分开的，福利国家跟咱们也不一样，这个要说清楚，让外交部去弄，他说说不清楚，因为它比较专业。
世卫组织关注的重点，去年年底的时候，一次会上有人和我争论，你看世卫组织的报告，他们关注的是一些发展中国家，比中国还穷的发展中国家。对于一些发展中国家来说筹资和服务放在一起，力求有得吃，这是第一要点，咱们前面讲的第三方制衡，还不是这些国家的重点。对于有些发展中国家，两个是一体的，和中国不一样，中国已经跨过这个阶段，我们今天来说，第三方制衡已经很关键了，这些要说清楚。
管办分开，我觉得朱俊生讲得很透彻了。我们知道过去至少从十七大开始，算是五年多了讲了管办分开，其实道理很清楚，我们看实践，过去公立医院没有管办分开，卫生部管办分开没有动作，其实他一直在反对管办分开，他甚至提出一句话，“管办分开不分家”，当时听到这句话的时候，真觉得作为一个部委说出这句话确实有点……，什么叫不分家，怎样叫分开?关于管办分开这一点，我想强调两点，因为我们今天讨论的话题，与我们今天讨论的话题有关系：
1、我们医疗保险，在筹资水平，覆盖面上面的确过去四年成绩很大，这没有争议，但是医保经办和付费上我们的确做得不如人意，关于这个事情，我听说卫生部门以此为理由，为什么总得预付搞得不好，因为没有让我来管，如果让我来管，我就搞得好了。从大的角度讲，医保付费方式是供给方式问题是技术性的问题，医保付费体系一旦理不顺，什么样的医保体系都很难发挥作用。最极端的讲，公立医院垄断的情况下，什么样的医保付费方式能管得住它?咱们医保付费如果发出去，很重要的前提，我有选择权，你干不好，我明年不用你了。现在对于公立医院来说，你干得好，干不好，你明年都得用他，这一点什么样的付费方式都管不住它。我现在管部下管不好，这东西一点招都没有，实际上是很通俗问题。因为管办不分，医疗体制没有理顺，所以医保付费方式发挥不了作用。不是反过来让卫生部管才管得好，这个逻辑要讲清楚。
2、如果总额预付没有发挥效果，是因为医保管不好的话，其实我们内行来管的话，要管好的话，恰恰总的预付没有发挥效果，恰恰反驳了卫生部的意见。上海把他的医保基金分到各个公立医院，三甲医院，一家大的三家医院拿到10亿医保基金，在这个分配额度下，这个公立医院的院长，就相当于卫生部追求的一手托两家。医生、科室院长管，这10亿医保基金，也由他支配，恰恰10亿医保基金由院长支撑的情况下，他弄成了医生推诿病人，我给你10亿医保基金由卫生部管，公立医院院长恰恰是他所定的内行，在我看来，他不是内行，他不是懂管理，懂经济的。但是卫生部的定的内行，就是他懂医院，专家学者都是医院，可是现在医保基金给了他10亿，他管着科室，管着医生的奖金分配和招聘，这个权力比卫生局大，比医保局大。如果一个院长给10亿基金，他把科室内和医生弄成推诿病人。我们想想这个院长当的卫生局长或者医保局长，或者当了卫生局长，把几千亿基金给他管，我能管好，道理何在?管一千个医生的医院，给你10亿医保基金你没管好，管全国270万医生，给你七千亿资金，你就能管好，为什么?出现这么多推诿病人和矛盾，恰恰证明内行能管好，它自己把自己打破了。
其实让医保来管，让卫生来管，我们都管不好，因为它是垄断格局。医疗行业管办没有分开，绝对不能再把钱给他。现在至少我讲对于医保来说，我们可以给了你四千亿，你这四千亿是不是花出来了，我这四千亿给了卫生部，给了他，我给你提供多少服务，盖了多少大楼，盖了多少设备，我们根本没法查了，这是监管上的一个。
另外和今天话题没关的，前两天和我们魏所长到贵州去调研，调研讲到未来十年中国会怎么办?魏所长讲未来中国十年这样一个格局，第一，还要追求高增长，没有高增长维持不了高就业，为了维持高增长，现在这种高消耗恐怕难以避免，我们当时去的调研开发区。高消耗靠土地筹集地方发展基金格局还要维持。这种格局要维持，征地冲突就难以避免，高压维稳必然维持，高压维稳就得低改革力度，因为改革的力度过大，导致维稳不容易，社会出现动荡，苏联那个局面。我的判断是三高一低，我当时想“三高一低”，恐怕这个格局能维持五年，还能维持十年吗?高消耗，这种环保，这种PM2.5，在十年以后，我们哪还受得了。我当时想这个困境如何破除?
我这次出差回来，咱们院里申报创新课题，我跟我的一个同学何帆聊天，他说老朱我请教一个问题，我说什么问题?讨论关于中国走向的研究，我说“你怎么考虑的?”他说“我们维持高增长，恐怕维持不住，但是我们只要维持高就业，哪怕增长速度，国家稳定转型就没有问题”，高增长目的是高就业，我说你问一下“医疗行业就业到底有多大?国际上有多大?”他说：“我查了一下美国700万医疗行业的就业人员。”“中国有多大?”我说“中国差不多700万”，他说：“我们人口是他的6、7倍”，他说“美国是广义健康行业，解决的美国就业15、16%”。他说“你认为中国未来增长有多大?”我说“如果放开管制，医生数量即使不增加，按照国际上医护比1：4，1：6增加，光护士增加700到1000万，如果医药再分开，药剂师还能增加一千来万。如果保险行业再分开，保险行业再增加一下，这个行业管办分开了，未来一千多万个就业，光医疗或者广大的健康行业”，未来10年一个医疗行业管办分开，就会导致我们就业有700万到一千多万的增加，这个时候即使GDP速度下来了，就业上去了，我们社会还能稳定。
卫生部两个都管着，管办分开做不了。这个行业完全可以放开，像护士、医生真得不需要管成这样，从卫生部过去十多年历史可以看得出来，一旦他掌握这个权力，他真的拒绝管办分开，从长远来看，必须防止这个局面，医改很重要的共识，不管此前医改办放到发改委，应该坚持一个共识卫生部是改革对象，而他不是改革领导，这是关键。
咱们现在讲新农合有卫生管，是不是管得不错?因为这两年到处调研，我可以举两个实际的例子，证明卫生部管的不好。我们可以在新农合上看得出来，因为新农合典型的，特别是卫生院层面上，卫生部办新农合，卫生局管卫生院，典型的要求既管又办，一手托两家是一个好的体制的话，我们看看卫生院这个层面，卫生局管的怎么样。卫生部现在管的新农合经办方面，他最典型的他是一个明星是江苏常熟，常熟是城乡一体化，新农合和城镇居民都由卫生局来管，当然他对卫生院也是他来办，常熟作为发达地区，他的卫生院很发达，他的中间卫生院超过20个病房。常熟的管卫生局的副局长叫金志祥，我们还是好朋友，还不能说他做得不好，但是他在卫生部做得最好的，卫生部拿他作为一个宣传材料，在他的管理下，常熟的新农合的平均费用下降多少等等，经过他一管，管得挺好。
事实上呢?卫生部包括金局长，一直不强调一个数据，他的城乡医保的参保者住院人次超过17%，我做这个研究我知道，说人均费用低没有意义的。一个肺癌病人住院花了30万，我再把一个感冒患者做成住院，只花了八百，30万加800除以2，均值费用降到15万了。住院费用很反映医保的水平，这个参保水平住院人次超过17%，这是什么概念?一年平均有6个人中有一个人住院关于这个数据，住院率多高为合理?各国没有统一的标准，各国医疗体制不一样，住院率高低不一样。如果以美国来看，6%叫合理，我也查了一下英国、美国、台湾地区，这些国家门诊有些小手术挺高，像白内障摘除在英国、台湾、美国都是在门诊的，24小时留观可以不断住院，但是在大陆，在城镇不需要住院，在农村也不需要住院的，这样讲住院率没有标准水平。
咱们国家是这样，咱们医保的数据平均是11%左右，北京市最好，差不多6%，有些地方高一点，有些地区达到17%。新农合全国平均水平11%，12%，实际上这已经高了。现在医院虚报病床，相当普遍的现象。我下面调研的时候，不只一次公立医院很坦率告诉我，公立医院也虚报病床，反映医保管得都不好。因此，如果说我们人社管得存在问题，那么新农合管得也存在问题。
卫生管自己的医院和卫生院并没有控制住费用，需要住院的患者会推诿到县外去了，因为有风险，不需要住院的患者都留下了，这样能做大人次，降低费用，导致该住院不得不去县外，导致了不该住院不得不花了钱。一手托两家的确实没有管好。
