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通过这几年的快速推进，医疗保障制度实现了超过13亿人的覆盖，用 辉煌成就 来形容，应当不是言过其实，对此中国很骄傲，世界很惊叹。中国将计划经济体制下形成的医疗保障制度改革为符合市场经济体制的医疗保险制度，依靠的是改革的智慧和艰难的探索，而近几年医保的快速扩张，依靠的是勇气和财力。在被称为 中国模式 的政治、社会和经济体制下，政府重视，强力行政推动，大手笔财政投入，容易实现量的快速增长。
而医疗保障制度建设从规模扩张转移到全面提升质量，目前也已经是社会共识。
医保质量提高受到制约
提高医保质量比扩大规模要难，不像提高筹资水平、政府加大投入、提高报销比例那么简单 这些措施对实现量的增长有用，但对提高医保质量作用有限。一个有质量的医保制度，应当是 公平、专业、效率 的制度，以这三个标准对我国当前医保制度进行检视，差距还非常大。要达到这三个标准，需要对复杂交错的制度和体制问题进行改革，其中要面对的有计划经济体制遗留下来的经济制度和社会管理制度，也有部分领域改革偏向带来的新问题。
单以支付制度改革言之，支付制度改革应当是这几年在摸着石头过河中摸出的可以提高医保质量的手段之一，好的支付制度可以提高医保的运行效率，提高医疗质量。但对这项改革的过程进行分析就会发现，其受到许多盘根错节的计划经济体制下形成的医药管理制度的牵扯。比如，由政府某个部门按项目确定医药收费价格的定价制度，使建立在医疗保险和医药机构谈判机制上的医药价格机制难以形成，导致按病种付费、按床日付费等付费方式名不副实。再比如，行政化的医师管理制度和医师收入分配制度，使各地实行的 按人头付费 与我们学习借鉴的对象 英国的 按人头付费 相比，在内涵上不伦不类，在机制上南辕北辙。有很多专家用 国际通行做法 来指点中国的医药卫生体制改革，但却对除了朝鲜、古巴之外其他国家的医师都是自由执业的事实似乎视而不见;对各国绝大多数诊所都是私人开业，公立医疗机构只占少数比例的事实似乎视而不见;对绝大多数国家是由医疗出资方与医疗服务方谈判形成医药价格而不是某个政府部门制定价格的事实似乎视而不见。
这些被忽视的基本的医药管理制度，恰恰是支付制度的各种付费方式发挥积极作用的基本前提，是决定医疗服务行为的根本制度。这些制度不以 国际通行做法 进行改革，只引入几个 国际通行 的付费方式，要对医疗服务行为产生好的作用，无异于隔山打牛，隔靴搔痒。
正确认识医保制度公平性
公平性肯定是检验医疗保障制度是否具有好质量的重要基本特征。
公平的概念和对制度公平性的判断标准，不仅仅是一个学术的定义，也不仅仅是照搬国外的东西，其中必然有各国不同的政治、经济制度和文化发展的历史沉淀因素。也就是说，任何历史阶段对公平的定义和公平性的判断标准都是相对的。比如在计划经济时期，平均主义的计量均等就是当时的公平定义和公平性判定标准。而尽管进行了多年的改革，但由于历史惯性和改革不彻底，平均主义的公平定义和计量均等的判定标准，仍然在左右人们的思想认识和政府管理的决策行为。
远的不说，仅在与医疗保障相关的某些领域，就把 均等化 作为公平概念大力宣扬，继而产生了许多按计量均等设计的政策。人均等量的政府补贴，对贫困地区几乎是杯水车薪，对发达地区则如锦上添花。无疑，现实社会的公平定义和公平性判定标准还掺杂着计划经济历史的沉渣。
公平是社会核心价值，但不是唯一的，需要与其他社会核心价值互为前提条件，其发展程度相互影响。任何制度的公平性必须以民主的社会管理体制和决策程序为保证。 中国发展模式 带来了高速的经济增长效率，为人们津津乐道和引以为豪，而同时产生的社会不公平现象却更引人诟病和担忧。建立社会保障制度无疑是世界各国修复一次分配差距的工具，但如果一次分配的差距是由制度不公平所致且差距巨大，二次分配制度是否具有公平性，是否有能力弥补或者缩小差距，还需要仔细掂量斟酌。而根本的症结似乎都归结到以什么样的方式 是自下而上的权力赋予和监督，还是自上而下的权力支配和恩惠，来建立社会管理体制和决策程序。无疑，我国医疗保障制度要增强公平性，不单是调整制度内部要素结构，即专家们强调的内涵式发展，也取决于与其相关的外部制度和环境。
毋庸讳言，我国目前的医保制度体系的公平性非常欠缺，主要体现在城乡之间不公平和地区之间不公平。对此，我们需要的不是民粹主义的尖刻责骂，扣一个 制度碎片化 的帽子;不是盲目乐观主义的遮掩，戴一个 世界奇迹 的帽子招摇过市;更不需要那个 砸碎一切 年代的极左思维和方式，在阁楼中搞个 顶层设计 ，一切推倒重来。我们需要全面的、历史的、辩证的思考以及稳步可行的战略措施。比如，城乡分设的医疗保险制度造成城乡居民医疗保障待遇的不公平，其根本症结并不仅仅在于医疗保险制度内部构架设计本身，而是其脱胎于计划经济医保制度的路径依赖，以及落后的社会管理制度等外部制约。再比如统筹层次低下造成地区间保障待遇的不公平，其根本也在于财政管理体制和行政管理体制的掣肘。
总之，增强医保制度的公平性以提高医保质量，是一个制度内外、体制内外各种矛盾非常纠结的事，牵一发而动全身，改革需要决心和信心，也需要耐心和恒心。
