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一、背景
2011年10月8日，北京市某医院在全国率先试点应用诊断相关组(diagnosis related groups，DRGs)和预定额付费(prospective payment system，PPS)与基本医疗保险进行结算。医院15年来一直以提高效率为战略，实行目标管理，缩短平均住院日，以迎接定额支付的挑战。经过努力，平均住院日目前国内最短，在试点医疗机构中显示出效率较高、能力较强、质量有保障的鲜明特点。
通过采集某医院2012年诊断相关组与定额付费(DRGs-PPS)结算汇总;1996—2012年病案首页。统计2012年DRGs结算人次，平均住院日，病例综合指数(CMI)，单位权重结算费用，平均每一权重医院获益额;1996—2012年住院人次、手术人次、平均住院日、住院次均费用、DRG组数、病例综合指数。
二、结果
2012年按DRGs结算8181人次，平均住院日6.6天，病例综合指数1.59，每一权重费用(项目费用)14023.56元，单位结算费用17160.10元，平均每一权重医院获益3137元。
表1显示，反映该院产能的指标出院人次成倍增长，1996年为12983人次，2012年为70400人次，翻了5倍，除掉床位增加因素，仍增长1.7倍。反映效率的指标平均住院日逐渐下降，2005年达到全市最短11.14天，2008年为全国最短8.75天，2012年降至6.62天。反映价格的次均费用增长低于GDP增长，1996年为6662元，2012年16544元，年均增长6%，低于全市GDP增长。反映医院能力指标的手术占比、DRG组数、病例综合指数较稳定，1998年手术为6685人次，占出院人次的51%，2012年为44015人次，占出院人次的62%;2004年DRG组数为425组，2012年达551组，病例综合指数2004年为1.81，2012年1.65。总体来说能力增强，产出增加较快，费用增长相对缓慢。
三、讨论
诊断相关组是依据诊断、治疗过程和病情进行分类，将近似的病例组合在一组。在一个地区通常所有病例分成600多组，这就可以对复杂的医疗服务产出进行分类管理。上世纪60年代，美国开发出这一工具并用于医疗质量和绩效评价;80年代与定额付费制(PPS)结合，用于医疗保险支付。由于定额支付是一种固定价格支付方式，医疗机构只有提高效率并保证质量才能获得较好的收益。因此，促进了医疗机构管理水平的提升。此后30年间，诊断相关组与定额付费(DRGs-PPS)在国际上得到了广泛推广和应用;目前经济较发达国家基本医疗保险基金管理部门基本都使用诊断相关组与定额付费(DRGs-PPS)购买短期住院医疗服务。这是一项将加成费率改为固定费率的改革，势必引起医疗机构的激烈竞争【3】。2011年10月北京市在全国率先进行诊断相关组与定额付费(DRGs-PPS)试点，无疑给医疗机构管理带来挑战。
实施诊断相关组与定额付费(DRGs-PPS)试点，对医疗机构最大的挑战是在同样给付标准下能否提供较好的服务，获得更好的收益。在北京市医疗保险协会对试点的评价报告中，试点医院比非试点医院每一权重项目费用低14%，每一权重结算费用低5%，每一权重个人负担低11%，每一权重医疗保险支付低3%，难度系数高8%，平均住院日低30%，两周再住院率低12%。定额费用标准，医、保、患三方基本可以接受，试点医院提供的服务效率较高和质量相对较好。表2显示，在试点医院中该院2012年上半年每一权重按项目费用、平均住院日、两周再住院率均为最低;图1显示，平均住院日短，费用相对也低。在试点中该院各项指标都处于较好的水平，这与其多年来进行绩效管理，缩短平均住院日的努力分不开。
我国医疗卫生体制改革、医疗保险制度改革及药品流通体制改革的核心是以比较低廉的价格提供较优质的服务。要求医疗机构的医疗费用增长相对缓慢，同时又要确保关系医务人员队伍稳定的关键要素—收入的合理增长，以促进医疗行业可持续发展。如何处理好医疗费用增长不要太快与医务人员收入随经济社会发展同步增长的关系，这对医保和医院管理者提出了挑战。科学管理之父泰罗提出科学管理的核心问题是提高劳动生产率，管理者和被管理者都必须认识到提高劳动生产率是一次革命。只有提高效率，供需双方才能达到各自的目的，缓解供需两方以及管理者和被管理者之间的矛盾。由于提高效率牵扯多个管理部门及临床科室，关注点不同，很难有针对性的采取措施。某医院通过对医院周围地区人口数量、医疗市场、就医环境及患者心理等进行综合评估，提出以提高效率为管理的战略。
住院次均费用反映了医院医疗服务的最终价格。医疗费用控制与医疗质量存在着一定的关系，管理者很难说哪一项合理、哪一项不合理，只有医务人员最清楚哪些项目有价值，哪些可省去。管理者应给予医生一定的范围，让他们选择，形成经济、技术风险分担机制。在每一个病例中，从医学角度来看对治疗最有意义、最能反映医疗价值的工作通常集中在两三天内。国际上使用平均住院日作为衡量医院效率的核心指标和医院目标管理的主要参考指标。1996年该院平均住院日为23天，显然太长。当时国内领先的医疗机构平均住院日为10天左右，美国、澳大利亚为3-4天。该院提出，10—15年达到全市和全国领先水平，再用10—15年达到国际一流水平，以此作为医院管理的战略目标。故将它作为各科室考核指标，并与奖励机制挂钩。由于激励机制的作用，各临床科室缩短平均住院日的积极性普遍提高，出院病人平均住院日逐年降低，次均医疗费用增长较缓，2005年成为全市平均住院日最短的医院。由于住院日的缩短，使核心医疗服务价值相对提高，住院床位费、药品费用比例缩小，医院的效率效益不断提升。十几年来该院剔除医院床位增加因素后，收住院病人增加了一倍，等于新盖一所医院，缓解了患者看病难、住院难的问题。
该院采用科室平均住院日作为管理的关键考核指标，由于指标单一，不能反映科室的病种差异、病情差异，曾出现鞭打快牛的现象。许多科室要求修改方法，建立更科学、更合理的平均住院日指标，使医院的激励机制更合理、职工的付出与所得更相符。为了确保医院战略能够自始至终得到贯彻执行，引进国际先进管理技术---诊断相关组(DRGs)进行科室绩效分析。在与各学科市内最好水平相比时，发现不同科室在平均住院日指标方面差距较大，医院用这一结果调整了科室计划指标。该院2008年平均住院日降到8.78天，成为国内平均住院日最短的医疗机构之一。2009年为防止科室及医生因提高效率而挑选简单病例，推诿重病人，增设了病例综合指数(CMI)。
诊断相关组与定额付费(DRGs-PPS)是目前国际上医、保、患各方可接受的一种支付方式。如果全面推开，国内医疗机构具有同样的政策环境，将引发供方激烈的竞争，推动医疗机构管理创新，进而在组织模式上向扁平化推进，引进内部竞争机制，实施主诊医师组管理，给医生以更大创新动力;医生以国际最好水平的医院为标杆，引进先进的临床路径，可使治疗每一位病人的平均住院日达到国际最好水平。如能按上述的要求实施，可以让人相信在绩效管理方面，实现国际一流的目标时间不会远了。 反之如果医疗保险机构不能进一步推广这一结算模式的实施，医疗机构不能进行组织模式的改革，该院的平均住院日要达到国际一流水平的目标也许只是理想。
总之，从试点结果显示DRGs-PPS激励医疗机构以目标管理，提高效率，缩短平均住院日，可获得较好的收益，同时减少患者个人负担，保险支付相对减少;政府应进一步推动这一支付方法实施，将引起医疗机构的竞争;医疗机构实施主诊医师组管理，引进内部竞争机制，医生引进国际一流的临床路径，国内医疗机构的服务效率可以达到世界一流。
