社保信息化对医疗保险城乡统筹的支撑模式

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2013-05-30 作者:宋京燕 浏览:

  结合医疗保险城乡统筹工作要求,利用系统手段整合信息资源和服务渠道,提升城乡居民医疗保险的整体服务水平,提升各项社会保险统筹层次和业务协同能力。

  1.面向城乡居民加快发行和应用社保卡的步伐。全面启动面向城乡居民发行社保卡的工作,为参保人员提供社保权益保障、享受便利服务的有效电子凭证。结合社保卡发行过程,实现参保人员基础信息在业务间的整合一致。全面推进社保卡在参保缴费、费用结算、领取待遇、查询等方面的应用。

  2.以省级大集中模式为主,规划设计城乡居民社会保险系统布局。优先采用省级大集中的系统模式,实现城乡居民基本医疗保险数据集中和功能支撑。充分利用已实现省级大集中的各项社会保险信息系统,特别是城乡居民养老保险系统,实现城乡居民基本医疗保险数据集中,确保业务的有效联动和信息的充分共享。充分利用职工基本医疗保险结算功能和定点机构接口,实现城乡居民基本医疗保险即时结算,以充分共用基础设施,减少定点医疗机构和零售药店联网复杂度。

  3.以人为本,规划设计面向城乡居民的统一服务渠道。以为农村居民、城镇居民提供养老、医疗保险统一服务为切入点,合理设计系统架构和关联功能,为参保对象提供统一的参保登记、缴费、查询等服务功能支撑,提升各项业务间联动服务能力。以部级跨地区信息化业务平台为基础,支撑城乡居民养老、医疗保险参保关系转续和重复参保核查。充分利用现有12333电话、网站、基层平台等服务渠道,面向城乡居民提供统一服务。

  4.以数据为支撑,加强精确管理,提高科学决策能力。在各地已普遍实现即时结算的基础上,就诊购药明细结算数据得以积累。一方面将结合监控规则提取即时结算数据中的疑点问题,并进一步监控并查实,提高医疗保险对医疗服务行为的实时监控的能力。另一方面可通过分析费用信息掌握支出项目、个人和基金负担情况,结合卫生经济学的杠杠作用及时调整医疗保险政策,进行按病种、按项目等的科学测算,不断完善支付制度。

  医疗保险业务复杂,涉及人群多,实时性强,牵涉利益方多,因此,医疗保险政策的科学制定与有效实施,须有大数据、大系统做保障。特别是医疗保险城乡统筹的开展,要求充分利用现有社会保险信息系统的成熟经验,并及时扩展完善,由服务城镇职工扩展至城乡居民,由以经办管理为核心转变到以人为本,由粗放管理提升为精确管理,为快速推进医疗保险城乡统筹提供有力保障。


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