成就之中存缺陷 辉煌背后有隐忧

新医改几年来，取得的成绩是有目共睹的，尤其是全民医保制度建设突飞猛进，全民医保制度框架基本形成，13亿中国人告别了“病无所保”的历史，国际社会也给予了高度赞誉。但是，只要冷静地分析一下，“成就之中存缺陷，辉煌背后有隐忧”也是不争的事实。

由于排拒市场机制，不重视发挥市场的作用，旧的体制未改变，机制未创新，国家对医改所下的功夫，特别是财政的大量投入被旧体制吞没了，使得投入产出比很低，使得医保等方面的改革功效大打折扣。国家为减轻群众医疗费用负担，缓解看病贵、看病难采取的一系列举措，不少老百姓的反应是“没感觉”，仍旧是“贵”、依然是“难”。这的确是值得我们深刻反思和认真总结的。

医家有句名言：“正确的诊断是合理治疗的前提”。医药领域改革未能迈出实质性步伐、取得突破性进展的症结之一，就在于排拒市场、不肯引入市场机制，当然也不愿意在体制机制上“动手术”。虽然也想了许多办法，付出很大辛苦，比如医药分开、基本药物制度、绩效工资、成立医院管理局、加强医务人员医德医风建设等等，因为打的都是“外围战”，或者是在“技术层面”做文章、下功夫，未能触及体制机制中深层次的矛盾和问题，犹如“隔靴搔痒”“隔山打牛”，很不给力，也很难解决要害问题，其结果必然是“旧病”未除又添“新病”，以至乱象丛生。列举数端，聊供辨析：

一是医疗资源总量不足、结构失衡的痼疾并未治愈。 “新医改”（2009年）以来，我国卫生总费用从1.75万亿元猛增到2012年的2.89万亿元，三年增长了 65%，2013 年估计将突破3万亿元；年总诊疗人次由54.9亿人次增加到2012年的68.9 亿人次，三年增加了 14 亿人次，增长了25.5%。医疗需求因为全民医保的实现而得到了巨大的释放，但医疗资源的总量却增长缓慢。每千人口执业（助理）医师从2009年的 1.75 人增加到 2012 年的 1.94 人，仅增长了 10.8% ；2012 年，每千人口注册护士仅为1.85人（美国每千人口执业医师数为2.7人，德国为每千人口3.5人；每千人口注册护士数方面，全球平均水平为2.8人，发达国家可达到8.1人）。与此同时，医疗资源结构失衡的现象并没有得到明显改变，主要表现在三个方面：一是城乡失衡。据第六次人口普查结果显示，我国50.3%的人口居住在农村，但80%以上的医疗资源集中在城市，城市中80%的资源又集中在大医院；2011年每千人口医疗卫生机构床位数城市为6.24张，农村仅为 2.8 张，相差 2.23 倍。

二是地区失衡。2011年每千人口医疗机构床位数最高省份为上海7.55张，最低为贵州2.77张，两者相差2.73倍；每千人口卫生技术人员数最高省份为北京14.2人，最低贵州2.68人，差距为5.3倍。三是公私失衡。2012 年，全国公立医院达 1.34 万家，民营医院达9786家，虽然在数量上似乎差距不很大，但公立医院的床位数达358万张，占总床位数的86%，而民营医院仅58万张，仅占总床位数的 14%。2012 年，公立医院的住院人数占总人数的89%，民营医院仅占11%。总体来说，医疗市场发展不快、发育不良，不能适应供求关系，医疗服务的提供长期处于“卖方市场”，这是造成群众“看病难，看病贵”问题的根本原因。二是不具备公平竞争的市场环境，公立医疗机构（有论者称之为“国营医院”）“一枝独秀”的垄断局面并未打破。民营医疗机构所占比重小，“块头”也小，更缺乏优质医疗资源，加之有许多政策上的限制，诸如准入门槛、身份差异等，很难形成公平竞争的局面。没有公平竞争，也就不会有优胜劣汰，形不成“倒逼机制”，必然是价格降不下来，服务跟不上去。

三是公立医院的行政隶属关系、医生的“单位所有”的格局依旧未变。由于没有市场竞争的压力，也就没有倒逼改革的驱动力，致使“四分开”的改革思路并没落到实处。医疗机构的行政化使其缺乏改革内生动力与活力，虽说已经出台了允许医师多点执业的规定，但由于医生“单位所有”的身份，使得他们对“多点”执业或纵向流动十分谨慎，只好暗中搞点“走穴”式的诊疗活动，医务人员的潜能和作用未能得到充分发挥。一方面是人才紧缺，一方面又造成人才闲置和资源浪费。

四是市场决定价格的机制尚未形成。市场形成价格，价格引导企业、引导要素，这恰恰是市场法则、价值规律的核心功能和普遍法则。由于政府管理价格的主要方式方法是按所谓成本加平均利润定价，在实际操作中，数以万计的药品成本谁能搞准，平均利润率也只是个概念与参数，使得许多药品和医疗服务的价格既不反映价值，也不体现供求关系，造成价格虚高，医保经办方与医疗服务提供方的谈判机制难以建立，即使建立也很难发挥有效作用。相反，为拿回扣、收红包、权力寻租等现象的滋生蔓延留下了很大的空间。据报道，安徽某县二级以上医院从领导到医生，几乎全部染指回扣与红包。曾经是改革典范的广东省高州人民医院的医务人员也未能“免俗”，其“受贿门”被媒体曝光后，典范光环则黯然失色、令人扼腕。

五是医疗机构缺乏主动降低成本提高效率的内生动力，以总额预算管理为基础的医保付费制度等改革举措受阻。改革医保支付方式，看似都很赞成，实则见仁见智。无论何种方式支付，必须以医保基金总额预算管理为前提，如无此前提，只是方式改变，不免有庄子所言“朝三暮四”的戏猴之虞。由于医疗机构缺乏降成本提效率的内生动力，虽不反对付费方式改革，但就是不待见总额预算管理。一些医疗机构便变换手法，或给医生分解控费指标，或分解处方，或挂名住院、二次住院，或干脆推诿病人（尤其是危重病人），等等，并指责医保经办机构“只顾基金安全，不顾群众健康”，使许多不明就里的普通民众迁怒于医保，引来不少物议和诟病。（详见《中国医疗保险》杂志2014年第5期5-8页）