从完善社会保障体系的战略高度考量构建长期照护保险制度

作者：中国医疗保险研究会 王东进

完善社会保障体系是一项浩繁的社会系统工程，是一篇大文章。情况错综复杂，工作千头万绪，需要妥为筹谋、周密规划、有序实施、稳步推进。当前摆在我们面前的一项迫切任务，就是要应对迅速到来的老龄化带来的新的社会风险，从完善社会保障体系布局的战略高度，考量构建一个长期照护保险制度(以下简称“长护”制度)，有效化解“照护危机”，切实解决越来越庞大的高龄、失能、半失能群体的照护需求。将我国现行的由基本养老、基本医疗、失业、工伤、生育等“五大险种”构成的社会保险制度变成“六大险种”，使社会保障体系在险种布局上更趋于合理，更臻于完善。近年来，中国医疗保险研究会一直不懈于此。呼吁重视长护制度的研究和建设，以不同的方式传播这方面的研究成果，介绍国外的做法与经验。在2014年的基本医疗保险评估报告中，建议“将长期照护保险制度设计的工作提上重要议事日程”，引起了国务院领导同志和相关部门的高度重视。人社部也将长护制度的研究列入了“十三五”计划。上海、青岛、杭州、南京、南通等不少地方也着手对这个问题进行理论研究和实践探索，取得初步的成果，为长护制度的设计与构建开了头、探了路、奠定了思想基础和工作基础。所有这些，应该说都是中国社会保障制度发展史上具有时代意义的大好事，也为健康中国、全面建成小康社会丰富了新的内容。

提出从完善社会保障体系战略布局的高度考量构建长期照护保险制度这个建议，主要理由有三：社会保障制度的首义要责是为困难群体(弱势群体)提供基本生活、基本医疗等方面的保障，本质上是一个保障困难群体的制度安排，它所体现的是以人为本、互助共济和社会公平正义;它的目标指向是化解社会风险。社会上困难群体的范畴是一个“变量”，其困难情况也是不断变化的：在一定历史阶段主要表现为经济困难，解决的途径和办法，主要是经济援助(如财政补贴);而在新的历史阶段，除了一部分人仍为经济困难，需要继续予以经济援助外，主要表现为照护困难和照护诉求(有学者将其称为除“生老病死”外的一种新的社会风险)，解决的途径和办法，就是通过服务给付或费用支付等方式对他们施以生活照料和医学护理(即“照护”)，使他们能够有尊严地生活，此其一。社会保险制度(无论是养老保险制度，还是医疗保险制度)发展的沿革和趋势表明，为困难群体提供经济援助(如发放养老金、报销医疗费)，均是基本的、必要的，却是“初级阶段”式的，社会保障制度的进一步发展、健全、完善与成熟，也就是迈向“高级阶段”，就要为保障对象提供优质、高效、便捷的服务，换句话说，良好的照护服务乃是现代社会保险制度化解新的社会风险的新的方式和目标指向，此其二。现行的基本养老保险制度、基本医疗保险制度都只能在经济支付上做到“保基本”，尚不具备为特定困难群体提供长期照护服务的职能和实力，不能不说是一个缺憾。只有构建一个既依托基本医保，又相对独立、功能独特的长期照护保险制度，才能承担如此艰巨的社会责任，此其三。

构建长护制度正是基于我国目前确实存在着庞大而迫切的“长护需求”的客观实际。按照国际公认的标准，一个国家或地区，如果60岁以上的人口达到或超过总人口的10%，就进入了老龄化社会，如果达到20%，就意味着进入了深度老龄化。统计数据显示，到2014年底，我国60岁以上的老年人口已经达到2.12亿人，占总人口的15.5%，意味着我国已经进入老龄化社会(而上海等一些城市和地区老龄人口已经超过20%，进入了深度老龄化)。而且我国的老龄化具有如下几个特点：老年人口增长快、规模大，高龄、失能老人增长快，社会负担重;农村老龄问题突出;老年人家庭空巢化、独居化加速;未富先老矛盾凸显等。更为严重的是，在海量的老龄人口中，失能半失能者、高龄老人和“空巢”老人以及认知障碍人群等，共有8000多万。我国普遍的家庭少子化、小型化、空巢化带来的家庭结构变化，使传统意义上的家庭保障功能大大弱化，相当大的一部分人群或家庭显然无力承担“长期照护”的重任。

为了解决这个庞大群体的照护问题，国务院出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发[2013]35号)，相关部门也采取了许多措施，包括举办养老、托老机构等等，地方和基层、社区也都在想办法探索可行的路径和办法，比如“依托社区、居家养老”、“医养护一体化”(杭州市)、“居家照护补贴”(南京市)等等。另外，有不少成功人士、社会资本也开始涉足这个领域。实事求是地说，这方面较之前些年有了较大的发展，这是值得庆幸与肯定的。

但是，由于对新的社会风险和保障方式的认识尚不深刻，还没有从构建一个新的保险制度的高度进行考量和设计，不少人对构建这项制度的必要性、紧迫性以及制度的基本内涵、功能定位、制度架构等尚缺乏清晰、准确的认知，更多的是从产业发展的层面来理解的(有的叫养老服务业，有的叫养老产业，有的叫养老护理，等等)，再者，目前高层尚没有明确一个“抓总”机构(哪怕是议事机构)，这项工作基本上处于各行其是、各显其能，“打散锤”的局面。第三，目前政府举办的养老机构虽然价格较低，但因其数量少，服务设施和质量良莠不齐，“进不去”与“不愿去”并存;民办机构虽然硬件条件、服务质量相对较好，但由于价格昂贵，中低收入者则望而却步“不敢去”;社区自发举办的照护站一类的组织，因缺少政府支持，或经费拮据，或专业人员缺乏，不但规模小，而且维持乏力。

总之，目前的状况远不能适应人口老龄化的需要，远不能满足超大规模高龄、失能、半失能人群的长期照护需求，也不足以化解长护问题带来的社会风险。人们普遍“期望长寿，但又怕衰老”，恰恰是害怕得不到良好照护而丧失尊严的不良预期的反应。因此，必须从完善社会保障体系布局的战略高度考量构建长期照护问题，作出专门的制度安排，构建一个长护制度充实到社会保障体系中去，构成以“六大险种”为主体的具有中国特色的社会保障体系。（详见《中国医疗保险》杂志第6期5页）