欢迎来到中国医疗保险网！
作者：人力资源和社会保障部社会保障研究所 王宗凡
近期有一份研究报告对医疗保障面临问题的判断和提出的相应政策建议存在有失偏颇、不切实际乃至自相矛盾之处，有必要加以澄清和纠正。
(一)“缺乏个人负担控制机制”并非基本医保制度的主要问题
这份研究报告认为，我国“基本医保制度缺乏个人负担控制机制”，并将其列为我国医疗保障体系面临的主要问题;报告提出的建议则是，借鉴西方发达国家的经验实行个人自付封顶，即超出一定额度的自付费用后个人不用承担，由医保全额支付。我们认为，“基本医保缺乏个人负担控制机制”的判断是站不住脚的，将其置于医保制度面临的主要问题也是很不妥当的。实际上，基本医保并非没有个人负担控制机制。在医保制度的不断发展过程中，各项医保制度都在不断提高待遇水平。以住院报销比例为例，2013年，职工医保政策范围内报销比例已经达到81.9%，居民医保和新农合分别达到71.3%和57%。另外，还通过建立职工大额医疗费用互助和城乡居民大病保险来进一步化解高额费用的个人负担。提高报销比例、建立大病保险，都是为了减轻个人负担，都是重要的个人负担控制机制。
从国际比较来看，我国医保的政府责任并不低，个人负担也并不高。根据世界卫生组织的数据，2011年我国广义政府卫生支出(包括财政投入和社保支付两个部分)占卫生总费用的比例已经达到55.9%，接近中上等收入国家的平均水平，高于同为“金砖国家”的印度、南非、巴西以及墨西哥，甚至略高于高收入国家韩国。另外，我国卫生总费用占GDP的比例达到了5.1%，略低于中高收入国家的平均水平，但在东亚地区中等收入国家中仍处中上游水平。就个人负担水平来看，我国的医疗费用个人自付比例为34.8%，仅比中高收入国家的平均水平(32.5%)略高，比印度(60%)、越南(45.6%)、墨西哥(45.5%)、俄罗斯(35.3%)、韩国(35.2%)等国均低，仅比巴西(31.4%)略高一点。
当然，也要承认目前我国医保制度特别是城乡居民医保制度的待遇水平还不高，仍有进一步提升的空间。但是，提高医保待遇水平和降低个人负担水平必须考虑到现实条件，医疗保险制度的待遇应与社会经济发展水平相适应，政府在基本医保中的责任是有限的，不可脱离筹资能力过分拔高待遇水平。如果不计条件盲目拔高待遇，要么会加重社会负担，损害社会经济发展动力，要么会导致医保制度崩盘，最终损害广大老百姓的切身利益。就目前我国经济社会发展条件来看，有必要随着筹资水平的提高逐步提高医保的待遇水平，不断降低个人负担，但还远没有具备通过设置个人自付上限的做法来控制个人负担的经济社会条件。控制个人负担需要从实际出发，循序渐进。而且，我国医疗保障是多层次的，除了基本医保，还有医疗救助和商业健康保险可以承担一定的降低个人负担的责任。这份报告一方面提出基本医保要个人负担封顶，另一方面又建议大力发展商业健康保险补充基本医保的不足，前后两个观点显然是相互矛盾的。如果基本医保设置了防范家庭灾难性卫生支出的个人负担封顶政策，相当于回归过去政府大包大揽的公费劳保医疗时期，哪有商业补充保险发展的空间?比较合理可行的做法应该是：明确基本保险的边界，只提供适度水平的保障，为商业保险的发展留出空间，鼓励高收入人群在履行参加基本医疗保险义务的基础上，自愿参加商业补充保险。
(二)医疗费用增长过快的主要原因并非医保管理不力
当前，医疗费增长过快确实是一个严重的问题。这份研究报告将医疗费用增长过快、医疗费用控制不力的原因归集于“医保经办机构管理能力不足和信息系统建设滞后”，也由此提出“采取精细化管理，例如完善信息系统、采取按病种付费和临床路径相结合的综合支付制度改革，再结合医保对医疗机构的监督，将医疗费用增长纳入规范有序轨道”的应对之策。这种将控费问题主要推到医保管理上的观点显然是片面的，有严重误导之嫌。虽然医保管理是其中的一个因素，但并非主要因素。医疗费用快速增长由许多因素造成，控费也需多管齐下。
近年来，虽然医保基金收入仍在持续增长，但是医疗费用和医保基金支出的增长率更高，尤其是居民医保基金的支出增长率更是明显高于收入的增长率。2013年，城镇基本医疗保险基金收入增长18.9%，支出增长22.7%，支出增幅高于收入增幅3.8个百分点。其中，居民医保基金支出高出收入8.5个百分点。再加上近年来医保待遇提高较快，医保基金收支平衡的压力越来越大。2013年有30%左右的统筹地区出现了当期基金收支赤字。
医疗费用和医保基金支出增长过快有合理的一面：随着医保的全面覆盖以及医保待遇的不断提高，广大居民过去被抑制的合理的医疗需求获得了释放，医疗费用相应增长较快，这是医保制度发挥保障作用的结果。当然，医疗费用过快增长也有不尽合理的一面。不合理医疗费用增长更大程度上是由于我国医疗服务提供体系、医药价格因素造成的。一是医药价格机制没有理顺，药品、高值耗材价格偏高，医疗服务价格较低，且医务人员收入分配制度不完善，未能体现医疗服务人员的劳动价值，医疗机构存在以药养医现象，造成大量浪费;二是医疗资源配置不合理，基层医疗机构服务能力弱化，大医院越做越大、越做越强，加上没有分级诊疗机制，使得患者越来越集中在大医院看病，导致整体医疗费用快速增长;三是在医疗机构管办不分的情况下，相关行政主管部门对医疗机构缺乏强有力的监督约束机制，而医保部门监督约束医疗机构和医生行为的相关政策、管理措施的制定和实施却往往受到一定的外部阻力，使得医疗保险的协议管理、服务监督和付费方式改革的约束、控费作用难以充分发挥出来。
总的来说，控制医疗费用当然需要医保经办机构加强对医疗机构的监督约束，但更需要进一步推进医改，加快推进公立医院改革、基层综合医改、建立分级诊疗制度和推进医药价格机制改革。只有在一个资源配置相对合理的医疗服务提供体系、医疗机构之间有竞争和激励机制、医药价格遵循市场机制的环境下，医疗保险才能够充分通过市场化的购买机制来发挥约束医疗服务、控制医疗费用的作用。
(三)统一医疗保险制度会导致“穷帮富”的观点似是而非
这份研究报告认为，不同收入层次的人群参加统一的医疗保险，可能出现支付能力较强的患者更多利用医疗服务并获得医疗保险的报销，从而导致“穷帮富”。我们认为，这种认识似是而非，而且极易误导公众。众所周知，医疗保险是一种互助共济、体现公平的社会制度，公平一方面体现在根据能力缴费，即富人多缴费而穷人少缴费;另一方面体现在根据需要享受待遇，不论贫富一旦发生疾病均按相同的待遇政策报销费用。把穷人、富人放在一个保险制度之下恰恰体现了公平，而不是所谓的“穷帮富”。
在医疗保险中，确实可能出现富人经济能力强、利用医疗服务较多、报销费用相对较多的现象，但是医疗服务资源分布不均、优质资源集中于大城市和富裕地区对不同收入人群医疗服务利用程度的影响更大。正因为如此，在医保基金有限的情况下，医疗保险应该强调保基本，即根据社会经济水平制定保障范围，对保障范围内的医疗服务采取较高的报销比例，让穷人看得起病，不应过度强调扩大保障范围;而在保障范围之外的医疗服务项目应由患者自付或通过商业保险解决，这样才能避免富人过度占用医保资源。对于基本保险范围内的自付费用也难以承担的少数困难人群，政府应该通过特殊的医疗救助政策助其合理利用必需的医疗服务，公平地享受医疗保险。至于富人，在基本医保不能满足其较高的医疗服务需求的情况下，可以通过自愿参加商业保险来解决。不过，作为一项强制性的社会保险制度，富人必须履行参加基本医保的义务，不能因为富人自愿参加了商业保险就可以免除社会保险的参保义务。(详见《中国医疗保险》第5期8页)
