科学制定医保支付标准

作者：中国医疗保险研究会 王东进

科学制定医保支付标准，当前应在五个方面着力、用功：

1. 厘清概念。医保支付标准不同于医保支付价格。医保经办机构只购买医疗服务，并不直接购买药品，也不能决定药品的价格(药品价格由市场决定)，所以“医保支付价格”这个概念是不能成立的。医保支付标准是根据“保基本”的需要和医保基金的支付能力(需要与可能)，确定的一个医保基金的支付标准，所体现的是“以收定支、收支平衡”原则，直白地说，就是“有多少钱，办多少事”。如果概念不清，就会造成混乱，影响改革大局。

2. 妥为筹谋。要从医保大局出发，根据药品价格分类改革的实际，进行总体谋划、分级决策、分类实施、有序推进。可以借鉴当初医疗保险制度改革的经验，由中央定大政方针，地方定具体办法。譬如医保支付标准的规则由国家层面制定，实施办法由省一级主管部门组织制定，具体支付标准由医保基金统筹地区制定，等等。这样，既体现“事权”与“财权”相一致，又体现“权利”与“责任”相统一。

3. 深度研究。语云“工欲善其事，必先利其器”。要充分发挥专家学者、现代智库的专业优势和智力优势，既要研究总结我们以往的经验教训，又要认真研究借鉴先进国家和地区好的做法和经验;既要从理论层面研究，又要从实证层面研究，不但要提出原则性、指导性的意见，而且要拿出可操作的办法，经过充分论证形成改革的实施方案和具体步骤。要汲取前些年某些医改举措只是为了“出手快”，连概念内涵、功能定位、路径选择、责任主体等一些基本问题都没有真正弄明白，仅根据个别地方一时的做法(“XX 模式”)便仓促上阵，普遍推行，结果欲速则不达，又回过头来“做夹生饭”的深刻教训。

4. 健全组织。统一、严谨、顺畅、高效的组织架构与组织工作是实施药价改革，制定科学合理可行的支付标准的载体和保证，也是此项改革能否顺利施行并达到预期目标的关键所在。从做得好的国家和地区(如德国、日本、我国台湾地区)的经验看，这个组织架构应有“四大支柱”，即政府的相关管理机构、医保的经办机构、药品价格协商机构(一般是“委员会”形式)和(基于卫生经济学、药物经济学、临床医学等专业的)评价机构(对药品进行经济性评价，并对“委员会”提出价格建议)。有了这样“四轮驱动”的架构，把公正监管、精准经办、平等协商、科学评价有机结合起来，才能制定出科学合理可行的医保支付标准，才能保证药价改革平稳有序、扎实有效地稳步推进。然而，在这方面，我们目前还有不少“弱项”和“短腿”，特别是“议价委员会”和“药物经济学评价机构”更是薄弱，这方面的专门人才还不多，即使有，也多在课堂上、研究室，还没有在政策制定、实施管理上充分发挥作用。又譬如台湾地区对药品市场的价格调查与分析做得非常深入细致，为医保支付标准的制定奠定了较好的基础，而我们这方面就很欠功夫。如不扭转局面、迅速跟进，是难以科学制定医保支付标准的。

5. 强化监管。药价改革能否顺利实施、有序推进，强化监督、完善监管体系是十分必要的。一方面，政府要适应新的形势，进一步增强责任意识，更新理念、转变方式、创新手段，用制度、法律和科技手段对医药市场、药品价格实施更严格、更有效的监管。另一方面，也要充分发挥社会各方面，特别是各种媒体对相关部门在此项改革中的履职行为进行严格监督，看是否把权力关在了笼子里，所推出的举措是否中规中矩，是否有利于改革的大局和广大人民群众的利益。这是保证药价改革顺利进行并取得成功的重要保障。

我们经过了30多年改革开放的历练，已经积累了相当丰富的改革经验，包括攻坚克难、啃硬骨头的经验。只要我们切实遵照党的十八大和十八届三中、四中全会决定，以改革的精神、法治的思维和科学的态度，理性面对、审慎从事，就一定能打赢药价改革这个硬仗。