大病统筹解析

　　概念

　　大病统筹，是我国医疗保险的一种模式，由于条件所限，目前只能做到市级统筹，各地对此项制度有不同的做法，例如北京的大病统筹，上海的住院医疗保险统筹;但其制定都是遵循“小病分流，大病统筹”的原则，即规定一个起付线，从几百元到几千元不等，完全根据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定，起付线以下的医疗费用由职工个人负担，超过起付线以上的部分由社会保险机构按比例支付。

　　统筹实行基金制度

　　区、县建立统筹基金，全市建立统筹调剂基金。按"以支定收，略有结余，留有部份储备"的原则筹集，专项用于大病医疗费用的支出。

　　统筹范围

　　职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于统筹范围。

　　但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于统筹范围：

　　1. 未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);

　　2. 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;

　　3. 因交通事故造成伤害的;

　　4. 因本人违法造成伤害的;

　　5. 因责任事故引起食物中毒的;

　　6. 因自杀导致治疗的(精神病发作除外);

　　7. 因医疗事故造成伤害的;

　　8. 按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

　　统筹基金的缴纳

　　缴费标准和费用列支：

　　1.企业以上年度全市职工月平均工资的6%，按企业在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。

　　2.外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。

　　3.职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费,由企业从职工工资和退休人员工资中代扣代缴。

　　注：以上员工个人应缴纳部份现在是由公司为参加统筹的员工负担，作为公司为员工额外增加的福利，且未从工资中扣除。

　　医疗管理

　　大病医疗实行定点医院制度。职工和退休人员患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊。确需转院治疗的，应当履行转院审批手续。

　　职工和退休人员患病确需做特种检查、特种治疗或者使用贵重药品的，应当履行有关审批手续，并由职工和退休人员个人承担部分费用。

　　基金支付

　　统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。医疗费用支付金额2000元以上的部分，具体标准如下：

　　1. 2000元以上5000元以下的部分支付90%;

　　2. 5000元以上10000元以下的部分支付85%;

　　3. 10000元以上30000元以下的部分支付80%;

　　4. 30000元以上50000元以下的部分支付85%;

　　5. 50000元以上的部分支付90%。

　　前款各项所称"以上"不含本数，"以下"含本数。

　　大病医疗费用的报销

　　企业填写《大病医疗费用社会统筹基金拨付审批表》，上报区县社会保险基金管理机构审核拨付。

　　在医疗费用中，由统筹基金支付后的剩余部分，由企业和个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。