影响商业医疗保险发展的突出困难和问题

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2014-07-29 作者:沈焕根 浏览:

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沈焕根,江苏省医疗保险研究会副会长。

正文:

1 社会公众在认识上存有偏差。由于中国商业医疗保险起步晚,人民群众普遍对它的功能和作用不太了解、不太清楚,认识上存有误区,归纳起来主要有以下几种:一种认为,商业医疗保险是一项高端产品,是“奢侈”产品,只能供有钱人享用;一种认为,商业保险是市场行为,以营利为目的,医疗保险产品多半是“赚钱”的;还有一种认为,商业保险好是好,但是,投保容易理赔难;更有一些社会保障主管部门人员和部分专家学者认为,商业保险参与社会保险管理,有从中提取管理费之嫌疑,改变了基金根本属性,损害参保人的权益,这不宜推广。

2 社保商保险政策边界不清晰。 哪些是属于基本医疗保障范围?哪些是属于补充医疗保障范围?长期以来,在政府部门、学术团体和专家学者等社会各界争论不休,至今还没有一个明确有权威的说法。构建多层次医疗保障体系,到底政府应该承担哪些责任?哪些又是应该让给市场去发挥作用?国家一直没有一个明确的规定。由于我国社会保险立法滞后,社会医疗保险制度建立也较晚,在医疗保险改革的探索过程中,对政策边界定位有着不同的理解,以致各地出现了许多不同的做法,如此长期发展下去,必然会造成社会医疗保障制度的不公平和保险市场发展的不平衡。

3 政府部门凭借职能行使垄断。加快建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度,政府制定出台了一系列政策规定,推动社会医疗保险得到优先发展,这是应该的。但是,有些地方混淆了“基本”与“非基本”,完全超出当地实际,无限扩大保障范围,将健身、保健、整形等项目,纳入基本医保支付范围,从而提高保障待遇水平;有些地方将基本医疗保险规定范围以外的医疗费用,建立自费“再保险”项目,推行基本以外的各种补充医疗保险。这些做法,从某种意义上,不但挤占商业医疗保险发展空间,也破坏了保险市场的经济规则。如不加以规范和引导,政府部门很容易利用医疗保障资源,导致“寻租现象”的出现,不但增加社会成本,又易为腐败的滋生提供机会,影响政府的声誉。

4 商业保险行业之间恶意竞争。在新一轮的医改过程中,国家六部门下发指导意见,“可采取向商业保险机构购买大病保险”。一些商保机构为争夺大病保险的承办权,竟相互间打起仗来,有的在投标过程中,互相串通投标报价;有的通过压低筹资标准,提高赔付率,不计成本的恶意竞标。更有甚者造谣中伤竞标对手,结果两败俱伤。还有的在招标过程中寻找各种机会和关系,通过贿赂评标委员会成员获得中标。而媒体关于“大病医保制度推出整一年,当初跃跃欲试的商业保险公司纷纷报出了亏损,甚至传出‘几乎全行业亏损’的说法”的报道,就可见一斑了。

5 商业医疗保险产品适应性不强。无论从理论还是从现实,我国商业医疗保险的市场和消费者的需求应该是旺盛的,市场发展的潜力是巨大的。但是,目前商保所推出的产品数量不多,选择性不大,远远不能满足消费者的医疗需求。原因是多方面的,主要有两个,一是有些商保公司为追求盈利目标,存在短期行为,设定的产品价格较高,赔付率低。二是有些产品保障适应性不强,仅停留在简单的价格比拼上,附加的医疗服务没有体现,缺乏核心竞争力,很难在多元化的医疗保险市场占有更多份额。

6 复合型专业技术人才相对缺乏。医疗保险是高风险行业,涉及医学、药学、保险、精算、信息、计算机等多种专业领域,是个系统工程,不但需要有丰富的知识和专业技能,更需要既懂保险和法律知识,又掌握专业技能有临床经验的复合型人才。目前,我国商业医疗保险市场这种复合型的人才相对缺乏,以致一些保险公司不惜代价,高薪招募,人才的频繁流动,严重影响了商保业务的发展。(详见《中国医疗保险》第七期64页)

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