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作者简介：
唐霁松，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心主任。
正文：
1.实施总额控制，推进付费方式改革
通过预算管理、总额控制、付费方式等经济杠杆对医疗保险基金实行目标管理，发挥医保付费对医疗服务管理和费用控制的制约作用。
地方采取总额控制的动力主要是应对基金支出风险。截至2013年底，全国有四成的统筹地区启动了总额控制工作。上海近12年的实践证明，总额控制不仅有 效控制医疗费用，确保基金平衡，还有利于提高医院主动控费的意识。北京自2011年起在朝阳、友谊、同仁、积水潭等4家医院实施总额控制试点，2012年 新增试点29家，2013年扩大到除儿研所和儿童医院外的所有二三级医院。同时，地方也在积极推进付费方式改革。初步形成了以北京为代表的复合式付费，以 上海、杭州为代表的总额付费，以山东济宁、江苏淮安为代表的按病种付费，以广东东莞为代表的按人头付费和以湖南省直为代表的按定额付费，这些做法各具特 色、各有千秋。
2.推进医疗服务监控，加强医保反欺诈
应用信息技术，推进医保 智能监控。按照《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)“完善基本医保基金管理监督和风险 防范机制，防止基本医保基金透支，保障基金安全”的要求，2012年人社部启动了医疗服务网上监控工作，2013年选择了45个城市开展医疗服务监控试 点。天津、宁夏、杭州、沈阳等地都在医疗服务智能监控方面进行了有益的探索，对当地的医保违规欺诈行为起到了有效的震慑作用。为此，应加快在全国推广智能 监控，推动事前提醒、事中审核、事后筛查的全程监控，减少基金滥用和浪费。为实施对定点药店的监控，许多地区建立了医保与定点药店的联网，加强购药管理。 苏州市将定点药店药品的购、销、存情况纳入监管范围，通过摄像头记录参保人员购药的真实情况。石家庄市建立了定点药店药品与医保部门代码共享机制，定点药 店医保卡购药的信息传输到医保系统，并推行了可追溯机制。天津市、浙江省湖州市还建立了药师库，规范药师的行为，应用信息系统对购药行为进行监控、智能审 核和预警监管，取得了较好效果。可见，借助信息技术实现对医疗服务过程的监管是一种有效的管理手段。
应用统计分析， 摸索反欺诈的规律，开展专项检查。北京市对疑点数据进行统计分析，有针对性开展专项检查，集中查处了12家医院，对规范全市定点医院医疗行为发挥了较好的 作用。2013年北京市医保中心对全市医保结算信息系统数据做比对，依据定点医疗机构诊疗项目和药品使用频率全市排名、7日内重复住院率、门诊及住院次均 费用及同级同类均值等多项指标，筛查出一批指标异常的定点医疗机构。市医保中心将这些异常指标作为反欺诈的切入点，集中力量开展现场专项检查，指标异常医 院的违规情况逐一被查实，检查取得了预期效果，同类问题得到了较好处理。
3.完善协议管理，推广医保医师管理
社保经办机构与定点机构签订服务协议，开展协议管理是定点管理的重要内容。按照协议，2013年，定点医疗机构已为参保人员提供医疗服务16.7亿人 次，定点零售药店为设置个人账户的参保人员提供了用药服务。协议管理的作用日趋重要。一是协议管理成为推进医保事业发展的载体。在2000年版协议文本的 基础上，地方不同程度的增加了总额控制、付费方式、预算管理、分级管理、医保医师、异地就医、信息采集传输等新条款，强化了监督激励惩戒等内容。二是协议 管理成为推行医改新政的载体。2014年北京市对上一年协议的9个章节30项条款进行了修改，许多修改内容与国家和地方医改政策相关。三是协议管理成为核 心管理指标下达的载体。天津、江苏泰州等地的总额控制指标每年以协议文本条款的形式予以明确;湖南、四川成都等地将次均医疗费用、人头人次比列入协议文 本，以利于规范医疗行为;广东东莞将门诊统筹人头定额的付费方式指标列入协议。四是协议条款成为监督考核的依据。北京每年抽取部分协议指标作为定点医疗机 构年度考核的指标，进行全市排名，联合市财政对先进的定点医疗机构进行奖励。
加强对定点医疗机构医保医师的管理，必 须强化医生的责任意识，必须将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。目前，有近三分之一的省出台了有关医保医师制度的文件。 医保医师管理的主要做法包括：建立医保医师库，实行积分制或者扣分制，建立奖惩机制。医师的得分与诚信等级、为参保人开具处方的资格、工资待遇、职称晋升 等挂钩。山东最早在全省开展医保医师管理，全省17市全面实施医保医师管理，覆盖定点医疗机构近3000家，医保医师人数10余万人。朝阳区是北京市第一 个开展医保医师的区县，实行“协议+积分+考核+培训”的医保医师管理制度。区医保与医师签订医保医师服务协议，规定医师一年总分12分，违规扣分按协议 年度累计，每年4月1日清零。扣分情形为五档23种，累计扣分达12分即被出示黄牌警示，记入医保医师诚信档案，黄牌警告期间涉及的医保费用医保基金不予 支付。警告一次，医保医师资格暂停六个月;警告两次，暂停两年;警告三次，永久取消。通过医保医师管理，可以规范诊疗行为，医保基金安全意识得到加强，基 金不合理增长势头得到有效遏制。(详见《中国医疗保险》第八期10页)
