医保事业高质量发展与公平适度待遇保障

有鉴于此，确有深入开展对医保高质量发展与公平适度待遇内涵实质和相互关系的讨论，藉以让对医保的认知臻于本源，使医保的制度功能归于本位，确保中国特色医保制度始终沿着党中央指示的正确轨道行稳致远，实现真正意义上的高质量可持续发展。

高质量发展既是一个相对的概念，又是一个与时偕行的概念。所谓相对的概念，是相对于高速度发展、外延扩张式发展而言的，高质量发展是内涵提质增效型的发展；所谓与时偕行的概念，是指质量高低是一个动态发展的过程（或者是一个由量变到质变、由低层次向高层次螺旋式上升的过程），随着形势的发展会不断充实丰富其质量的内涵，所以高质量发展永远在路上，永远不会停止在某一个阶段、某一个水平上。

什么是医保高质量发展？目前虽然尚无统一精准的定义，但是，深刻学习领悟习近平新时代中国特色社会主义思想，党的二十大报告中关于健全社会保障体系的重要内容，以及中央关于深化医保改革决策部署等一系列重要指示精神，可以从以下五个维度认识和把握医保高质量发展的内涵要义和基本要求。

第一，从健全中国特色医保制度要素的维度理解。医保高质量发展的前提和基础取决于医保制度，也就是常说的“根本在制度”。因为制度是管全局、管长远的；制度是具有稳定性和连续性的。正因为如此，深化医保改革要以健全完善制度（尤其是体制、机制）为主体、主线。根据党的二十大报告的精神，健全完善中国特色医保制度要素，应当包括六个条件，即覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续、多层次。换句话说，只有满足了这六个基本条件，医保制度才会臻于成熟和定型，才能为医保行稳致远、实现高质量可持续发展奠定坚实可靠的制度根基。

第二，从全民医保制度功能定位的维度理解。全民医保制度是以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。作为保障主体的基本医保的本位功能，就是保障广大人民群众的基本医疗需求（简称“保基本”），必须把“保基本”贯穿于医保改革发展的全过程（注意是全过程，而不是某个阶段）。真正把“保基本”做好做到位了，让广大人民群众都能获得公平适度的待遇保障，就是医保高质量发展。如前所述，“保基本”也是相对的、与时偕行的。随着经济社会的发展，“保基本”的内容和范围也会相应变化，但“保基本”作为制度建设基本原则、本位功能，什么时候都必须坚守，一以贯之地贯彻实施，如果罔顾、违逆这个原则，必然冲击医保制度基本盘，导致医保制度不可持续，遑论高质量发展。

第三，从保障绩效的维度理解。医疗保险在一定意义上说是用经济的手段解决社会问题，因此必须注重效益（绩效）。套用经济学上的说法，性价比相当、投入产出相当就是优质的。同理，如果医保基金使用效率与人民获得的保障绩效性价比相当（通俗地讲，物有所值，而不是花冤枉钱），便是高质量。医保改革的目的就是让广大人民群众花相对较少的钱获得相对较好的医疗服务。这便是从经济性（即保障绩效）上对医保高质量的最为通俗易懂的诠释。

第四，从医疗保障发展趋势的维度理解。医疗保障与整个社会保障发展的逻辑趋势是一致的，基本上都是由经济补偿型保险向服务供给型保障发展的。医疗保障是由“病有所医”向“病有良医”，再向优质高效便捷的医疗保障服务发展的，尤其对医保公共服务的质量和水平提出了更高的要求，要求医保基本公共服务均等化、智能化、个性化，等等。这些趋势，为医保高质量发展又赋予了新的涵义和内容。

第五，从人民群众对美好生活和健康福祉需要的维度理解。习近平总书记指出：“人民群众对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标”。普遍追求健康既是健康中国战略的本质内涵和中国式现代化最重要的指标，也是人民群众的第一诉求。“一切为了人民的健康”，是医保改革最根本的出发点和落脚点。从这个维度上考量，只有让人民群众获得感成色更足、幸福感更丰富、安全感更可靠的医保改革发展，才是最本质意义上的医保高质量发展。

公平适度的待遇保障是中国特色医保制度的本位功能，也是人民群众的基本诉求。公平适度的待遇保障机制，是实现医保制度行稳致远、高质量可持续发展最具基础性、关键性的运行机制。所以，在党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中，将完善公平适度的待遇保障机制置于“四大关键机制”（即公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制）之首。这足以说明完善公平适度的待遇保障机制在深化医保改革、推进法定医保制度更加成熟定型、确保制度稳健运行和高质量可持续发展中的极端重要性。

完善公平适度的待遇保障机制，要特别注意把握好三个基本点和着重点，即公平（统一）性、适度（适应、适配）性和权责清晰。

——公平性。公平是人民群众最基本的共同追求。增进社会公平正义是包括医保在内的社会保障的核心理念，也是社会公器（公共制度）的本质要求和应有之义。公平，首先是制度公平、机会公平，也就是人人都有权利参加医保制度、享受医保权益。制度的公平性与制度的统一性是紧密联系在一起的，甚至可以说没有统一性就不可能有公平性。正因为如此，在制度要素中首先明确要“覆盖全民、统筹城乡”，在实际工作中实施“全民参保计划”、整合“城乡居民医保制度”、实行待遇清单制度、强化法定医保制度刚性约束等一系列体现公平的改革举措。

——适度性。适度是既尽力而为又量力而行、坚持实事求是的思想路线在医保制度建设和待遇保障中的具体表现，也是基本医保坚持“保基本”功能定位和确保制度稳健运行、可持续发展，并为多层次、多元化保障留有发展空间的必然要求。如何认识和把握适度保障的“度”是很有学问、很见功夫的。最根本的是要把握三条：一是要与经济社会发展的水平相适应（既不能滞后也不可超前，不能搞“福利赶超”，坚决抵制民粹主义和泛福利化倾向）；二是要与国家、企业、个人（家庭）等各方承受能力相适配（基本保障不是包揽一切，而是在三者经济承受能力可及的范围内进行保障）；三是要与群众基本健康需要和医保基金购买医疗服务的实力相协调。总之，要在各个利益主体中找到一个相对适宜的平衡点。通俗地讲，就是要坚持“有多少钱办多少事”，筑牢医保基金安全这个可持续发展的根基，防止发生系统性医保基金风险。

——权责清晰。公平适度的待遇保障与权责清晰的基本规则规范是相匹配的。如果权责不清晰，是不可能做到公平适度的待遇保障的。其一，只有“人人尽责”才可能“人人享有”。权利和义务对等是社会医疗保险的基本原则，权责清晰、负担均衡，是待遇公平适度的必要前提。其二，公平适度的待遇保障是以稳健的、均衡可持续的筹资机制为基础和前提的，如果医保制度只强调待遇保障，而不愿承担缴费责任，就成了无本之木、无源之水，何谈公平适度的保障待遇。因此，只有明晰并均衡个人、用人单位和政府三方的筹资缴费责任，适时适度优化个人缴费和政府补助结构，才能为公平适度的待遇保障灌注源源不断的“活水”，也才能为医保高质量可持续发展提供坚实可靠的物质基础。

医保高质量发展与公平适度的待遇保障是相辅相成、辩证统一的关系。

如前所述，公平适度的待遇保障是由中国特色医保制度的本位功能决定的，也是医保高质量可持续发展的必然要求。换言之，只有坚持做到公平适度的待遇保障，才能促进医保高质量可持续发展；医保高质量发展的全过程都必须坚持公平适度的待遇保障，不能因高质量发展而放弃、改变这个根本方向和方针。

当前，医保高质量发展面临严峻挑战，特别是在经济社会发展环境复杂多变、不确定因素叠加、人民群众的健康需求持续高涨、保障范围不断扩大而资源供给受限、区域之间经济社会发展不平衡等诸多因素综合作用下，强调坚持完善公平适度的待遇保障机制，具有更加重大的现实意义和战略意义。

坚持完善公平适度的待遇保障机制，既能促进医保向着更加公平、更有效率、更可持续、更加安全、更加便捷可及方向高质量发展，又可以更加有效发挥二次分配的制度功能，促进全体人民共同富裕的中国式现代化建设。医保高质量发展与公平适度待遇是一体两面的关系，高质量发展包含公平适度待遇保障，公平适度的待遇保障也只能靠医保高质量发展才能更好实现。如果罔顾、违背公平适度的待遇保障机制，把医保高质量发展误解为高保障待遇，不切实际地追求高待遇保障、超政策范围保障，甚至搞“福利赶超”，不但会造成医保基金入不敷出，难以为继，而且还会进一步加大地区之间的待遇差距，增加新的不公平因素。国际上有一些国家搞所谓“福利赶超”，追求高待遇保障，导致经济停滞造成危机，严重损害了人民的根本利益，这些教训务必要引以为戒。务必坚定不移、坚持不懈地正确认识和把握好医保高质量发展与公平适度待遇保障之间的逻辑关系，以健全完善的、公平适度的待遇保障机制在促进医保高质量发展中充分发挥其机制功能。

为了确保中国特色医保制度行稳致远，按照“十四五”规划确定的到2035年制度优势充分显现的远景目标，务必坚持推进医保高质量发展与完善公平适度的待遇保障机制的协同、一致和统一。实现医保高质量发展和公平适度保障待遇辩证统一的基本思路和主要举措应该以服务中国式现代化、促进全体人民共同富裕为根本立足点，以健全完善医保制度体系为主题主线、以公平统一、安全规范为着力点，坚持守正创新、目标导向与问题导向相统一，扬优势、补短板、强弱项、促平衡、强法制、善治理。

——根本立足点。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想（尤其是民生保障思想）为统领，从解决人民群众“急难愁盼”的现实需要着手，不断提高人民群众的健康水平，充分发挥医保制度再分配功能，为促进全体人民共同富裕发挥基础性、制度性功用。

——主题主线。坚持按照《关于深化医疗保障制度改革的意见》中擘画的“1+4+2”的总体框架深化医保制度改革，特别是加强对待遇、筹资、支付、监督等基础性、关键性运行机制的健全完善，使中国特色医保制度臻于成熟和定型，以制度引领医保高质量可持续发展。

——着力点。坚持以增强中国特色医保制度的公平性、统一性、安全性、规范性（即制度的根本属性和特征）为着力点。现行制度存在公平性不足、待遇保障不足与过度并存，多与制度、政策、标准等方面统一性、规范性存在差距有关。只有在公平统一、安全规范的制度基础上，才可能实现公平适度的待遇保障和高质量可持续发展。
 

——守正创新。这是中国改革取得巨大成功的重要经验和基本方略。守正与创新是辩证的统一，守正是基础，创新是动力。守正创新要坚持以目标导向和问题导向相统一，不然就会产生“东一榔头、西一棒子”和“碎片化”的盲目举措，不可能增强改革的整体性、系统性、协同性。根据医保高质量发展和完善公平适度的待遇保障机制的现实需要，应着力在以下六个重大关键环节上持续用力。一是扬优势，就是要坚定制度自信，大力弘扬中国特色医保制度的制度优势。二是补短板，首先要根据新形势下就业形式多样化、城镇化等特点，创新制度和参保方式，解决部分社会成员尚未纳入医保或脱保断保等突出问题，真正实现“人人有医保”；其次要在强基层的基础上，优化医疗资源配置结构，推进实施分级诊疗制度；再次要根据缺什么补什么的原则，有针对性地补齐体制机制短板。三是强弱项，要下决心解决多层次保障发展严重不足，拖累基本医保高质量发展和不能满足人民群众多元化需求这个突出矛盾，加大发展商业医疗保险、长期护理保险制度的力度和进度。四是促平衡，应通过提高医保统筹层次，运用财税政策工具，加大转移支付力度等举措，下大力逐步解决公平性不足，特别是区域之间保障待遇不均衡等问题。要筑牢夯实反贫困长效机制，防范出现规模化因病致贫或返贫。五是强法制，应加快医保法律法规建设的进度，真正做到依法施保、法治医保，这是实现公平适度待遇保障和医保高质量可持续发展的根本保障。六是善治理，应在继续推进“三医”联动的基础上，构建多方参与、协同治理的新治理格局，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，将制度优势转化为治理效能，让人民群众在医保高质量发展中获得实实在在的公平适度的待遇保障。