坚持5个原则，促进商业医疗保险规范有序发展

党的二十大报告指出：“社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器。健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。”这一精辟论述既强调了包括医疗保障在内的社会保障体系在民生保障和社会运行中的极端重要性，又为新时期健全完善社会保障体系指明了前进方向，明确了中心任务，提供了根本遵循。

作为中国特色社会保障体系重要组成部分的医疗保障制度，在党的集中统一领导下，发挥社会主义制度优势，经过长期的努力，特别是党的十八大以来，在习近平新时代中国特色社会主义思想指引下，扎实有序快速推进，取得了举世瞩目的巨大成就，建成了全世界覆盖人数最多的医疗保障安全网，大大提升了人民群众的健康水平，为促进经济持续健康发展和社会和谐稳定，发挥了基础性制度保障的功能作用。这已是不争的事实。对照党的二十大提出的要求，和人民群众的现实需要，现行医疗保障制度体系还存在多层次保障不足，尤其是商业医疗保险发展势弱的短板。因此，补短板、强弱项，优化医保结构，增进人民健康福祉，则是我们面临的重要任务和核心目标。近几年，各地创造性推出的新型商业医疗保险，为我们提供了有益的启迪：规范有序地发展新型商业医疗保险，有利于优化医保结构，增进人民健康福祉。对此，应当引起重视，采取更加积极有效的政策措施，促其规范有序、高质量可持续发展，更好地满足人民群众日益增长的美好生活和健康福祉需要。

如何才能规范有序地发展新型商业医疗保险，概括地讲就是深谙产生背景、深研其现实场景和深谋发展前景。
 

面对多层次医疗保障发展不足，尤其是商业医疗保险发展势弱与解决人民群众“急难愁盼”问题之间的矛盾，近年来，一些地方陆续推出了具有创新意义的医保项目。其称谓有的地方叫“惠民保”“普惠保”，有的地方叫“专属保”，有的地方叫“定制型”商业保险，等等。相关研究报告显示：从2015年（深圳率先推出“专属险”）到2022年12月底，全国已有28个省份的244个地级市共推出246项这类医保项目，累计保费规模约为320亿元，总参保人次达2.98亿；在2021年的投保期内，整体参保率较上年增长20%—30%，续保率达到60%—80%，且未见明显的亏损，发展势头强劲（南开大学卫生经济与医疗保障研究中心《惠民保发展模式研究报告》）。对此，应当秉持辩证唯物主义和历史唯物主义的立场、观点和方法，正确对待、顺势而为、因势利导，促其规范有序、高质量可持续发展，使其在优化医疗保障结构、增进人民健康福祉大局中发挥独特的补充作用。

面对名目繁多的称谓，笔者倾向于称作“新型商业医疗保险”。一是因为这个保险项目既有商业保险市场配置资源、运作机制灵活的特点，又有社会保险增进社会公平正义、满足人民群众现实需要为根本出发点的要素，是很难用传统意义上的商业保险或社会保险逻辑概念予以框定的。二是因为这个保险项目是在补短板、强弱项，优化医疗保障结构，增进人民健康福祉的大背景和大前提下，由政府相关部门与商保机构共同参与、探索推出的具有创新意义的创新医保项目（产品）。三是因为这个保险项目拓展和丰富了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，大病保险、企业补充医疗保险、商业医疗保险、公益慈善等多种保障方式为补充的中国特色医疗保障制度体系的保障内容和功能，为重特大疾病患者，特别是困难弱势群体增织了一张新的医保安全网。
 

新型商业医疗保险推出的时间虽然不长，但发展迅速，甚至出现了爆炸性增长的势头，初步显现出独特的补充保障功能，在对接基本医保“保基本”的基础上，有效减轻了一部分重特大疾病患者（特别是困难弱势群体）的医疗费用负担。

新型商业医疗保险呈现爆炸性增长的态势，主要成因有五。一是“事有所需、人有所盼”，顺应了群众期盼解决“急难愁盼”问题的现实需要。二是政府与市场共同参与，产生了强劲驱动力。三是“低缴费、高赔付”等特点吸引了较多人参保，可以有效发挥保险的“大数法则”效应。四是一些地方探索从职工医保个人账户中划出资金投保缴费，解决了经费来源问题。五是一些地方将新型商业医疗保险的管理服务也纳入了基本医保“一条龙”管理服务的范畴，大大降低了管理运营成本。

对新型商业医疗保险，既要充分肯定其创新意义和取得的初步成效，更要冷静地研究分析其存在的隐患和风险。由于实施的时间还不长，且缺乏全国统一的基本规则、规范，在制度模式、保障责任、费率水平、业务流程、增值服务等方面尚处在各行其是的探索之中，还有许多未知领域和问题需要深入研究解决。面对新型商业医疗保险的现实场景，应着力把三个最基本、最重要、最关键的问题研究透、解决好，才能使之行稳致远、高质量可持续发展。

第一，要全面科学准确地理解和把握政府与市场的关系。只有全面科学准确地理解和把握好这个关系，新型商业医疗保险才能规范有序、行稳致远。推动有为政府与有效市场更好结合，是规范有序地发展新型商业医疗保险的基本方略。然而，二者如何“结合”，“结合”到什么程度，既能良性互动，又能优势互补，则是一门大学问。在调研中发现，有些地方的“结合”，主要体现在政府重视、信息共享、创造环境等方面，而有一些地方则将“结合”异化成政府大包大揽，越俎代庖。譬如利用政府的公信力、行政力进行社会动员、强力维持高参保率；从职工医保个人账户中直接划拨基金作为个人缴费；承诺经办该项业务的商业保险机构可获得5%—10%的利润；将业务流程纳入基本医保“一条龙”管理、“一站式”服务、“一体化”考核；等等。事实上，后一种“结合”是一种“角色易位”的走偏。
 

第二，要充分发挥商保机构机制灵活、管理专业的优势。调研中发现，一些地方商保机构的优势并未彰显，反倒在一定程度上滋长了其对政府的依赖。有批评者直言，倘若没有政府为其“站台”“背书”，单靠商保机构是不可能有如此高的参保率的，如果参保率上不去，低缴费、高赔付就不可能兑现，势必导致“穿帮”“崩盘”。

第三，要真正构建社商之间良性互动、优势互补、各展其长、协同发展的新格局。这是政府与市场结合共同推动新型商业医疗保险高质量可持续发展的初衷和基本出发点。所谓“结合”，主要是通过发挥各自的特长、优势，在保障范围、保障方式、保障质量和水平上更好地衔接贯通、相互促进，产生更大的协同效应。如果将“结合”异化成“不分彼此的合二为一”，是难以行稳致远的。随着医保改革的不断深化，特别是待遇清单制度的建立健全、法定医保制度的刚性约束不断增强，地方政府（医保部门）不可能继续扮演新型商业医疗保险“主导者”和“操盘手”的角色，只能以“引导者”的身份参与其中。如果相关商业保险机构不着力练好内功、提升社会公信力、自主开拓发展能力，一旦失去政府部门的强势介入和过度包揽的支撑，新型商业医疗保险的可持续发展将是非常艰难的，甚至会出现“其兴也勃焉，其亡也忽焉”的困局。

在全面贯彻落实党的二十大精神、深入开展主题教育活动、搞好“第二个结合”的大背景下，深谋新型商业医疗保险的发展前景，就必须提高政治站位，着眼于优化社会保障结构、增进民生福祉的大局，坚持民生至上、创新引领、规范有序、优势互补、协同推进的发展理念和基本方略。

——民生至上。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于民生保障的一系列重要指示精神，为推进新型商业医疗保险发展的政治统领和根本遵循，以满足人民群众现实保障需要，为增进人民健康福祉、提升医疗保障质量和水平的基本原则。

——创新引领。有为政府与有效市场相结合推出新型商业医疗保险是创新；新型商业医疗保险要高质量可持续发展同样需要创新。“凡益之道，与时偕行”，创新是发展的第一动力。既要推进实践创新，又要推进理论创新。如前所述，一些传统的理论概念，很难说清新型商业医疗保险的制度属性。古人说：“不期修古，不法常可，论世之事，因为之备”。意思是，不要期望按照古代的办法去做，不效法陈规，而是要研究当代的事情，从而制定相应的措施。推进新型商业医疗保险高质量可持续发展就需要进行理念创新、理论创新、体制创新、模式创新、政策创新、工作方式创新等一系列创新，要善于用中国道理总结中国实践，将中国实践凝练提升为中国特色社会保障理论，再指导中国社会保障事业高质量可持续发展。
 

——规范有序。一个制度要立得住、推得开、行得远，最基本、也是最重要的要素就是规范有序。党的二十大报告首次对社会保障制度提出“安全规范”的要求，是极具深意和新意的。新型商业医疗保险要实现规范有序发展，应着力抓好四个关键环节。一是立规矩。应着手制定科学统一的规则、规范，不能任由各地各行其是，爆炸式发展。我国改革实践中有一条最具共识度的规律性经验，即“突破在地方、规范在中央”。发展新型商业医疗保险亦当作如是观。如不及时制定科学统一的规则、规范，任其各行其是，一旦形成路径依赖，再进行整治规范，其代价（损失）就太大了。二是提质量。要在注重成本测算、精准控费、风险管理，确保参保筹资与保障支付可持续的前提下，进一步提升保险产品（项目）的针对性、适用性、经济性、便捷性，着重解决重特大疾病患者，尤其是困难弱势群体过重的医疗费用负担问题。三是优生态。要优化行业生态和市场环境，科学定义“低缴费、高保障”，切忌“忽悠”式的高许诺，搞什么保障“上不封顶”“尊享版”一类诱惑人心的宣传。四是强监管。行业监管部门要坚持监管和服务两手抓，既坚持行业监管，规范市场秩序，禁止恶意竞争，防范市场风险，又与政府相关部门加强沟通协调，为新型商业医疗保险规范有序发展创造良好的体制和政策环境。

——优势互补。政商双方都应在遵守各自职能定位，遵守社保、商保各自的基本原则和运行规律的基础上，充分发挥各自的特长和优势。在“结合”上要注意把握好“度”。政府相关部门主要是在政策上予以支持，在产品设计、保障服务上予以指导，在信息、数据上互通共享，在舆论宣传上给予正确引导，同时要坚持基本医保“保基本”的方针不动摇，为新型商业医疗保险留出发展空间。商保机构则要充分发挥机制灵活、管理专业等方面的优势，要特别注意“内强素质，外树形象”，增强内在和外在适应性，要进一步增强自主创新、自主开拓、自主发展的能力，要特别注重不断提升社会公信度、公信力，这是获得社会广泛认可、信赖和支持的关键所在，也是更好发挥自身优势，推进事业高质量可持续发展不可或缺的社会伟力。

——协同推进。我国医疗保障事业已经进入系统集成、协同高效发展的新阶段。规范有序地发展新型商业医疗保险必须纳入发展多层次医疗保障体系中，统筹谋划、协同推进，使各类保障方式之间有效、有序、协同，良性互动、优势互补、相得益彰，有效提升保障能力和水平。如果不坚持整体性、系统性、协同性和“一盘棋”的方略，就某个保障方式论某个发展，很可能出现盲目发展“叠床架屋”、结构失衡和新的保障不公等问题，这是需要注意防范和避免的。