坚持基本方针不动摇

　　《社会保险法》在其“总则”中载明：“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针”，它与中央提出的“保基本，强基层，建机制”的深化医药卫生体制改革的方针相呼应，相契合，构成了中国医疗保障事业发展必须长期坚持的基本方针。笔者以为，这一基本方针是中国医疗保险事业平稳健康持续发展的基准线和生命线。“保基本”是这个方针的核心要义和中心环节，是医疗保险事业可持续发展的基本前提和必要条件。因此，在任何时候、任何情况下，都要坚持基本方针不动摇，坚持“保基本”不动摇。如果动摇了、偏离了，医保事业发展就会走偏方向，就会殃及制度的基本面，损害民众的根本利益。

　　(一)

　　广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，是借鉴了国际上的经验教训，立足中国国情，在实践中逐步形成的，是社会保险中国化的产物，是具有中国特色的社会保险理论、制度、方针、政策的重要内容。

　　半个多世纪以前(1942年)，著名的《贝弗里奇报告》提出了社会保障应遵循普遍性、保障基本生活、统一性和权利与义务对应等四项基本原则。这些饱含公平理念、闪烁智慧光芒的观点和原则，影响了一个时代，催生了一个福利世界，发挥了里程碑式的巨大影响。但随着时间的推移，情势的变化，有些人逐渐淡忘了、遗弃了这些看似简单实则最基本、最重要的原则。社会保障就被福利“绑架”，一些国家患上了“福利病”，福利依赖使得国家财政不堪重负，政府背上了沉重的“高压锅”，给经济发展和社会稳定带来严重的负面影响。

　　鉴于此，1998年颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发1998[44]号)明确指出：“根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”，“基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应”，“基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担”。

　　既然社会医疗保险制度是保障职工的基本医疗需求，那么什么是“基本医疗需求”则是关键所在。为将这个概念定义清楚，成立了由当时卫生部的主要负责同志领衔的专题调研组，历时一年，仍未拿出一个各方认可的定义和标准。最后还是国务院领导同志一锤定音，称作“有多少钱办多少事”。这个表述虽然直白，却契合了《决定》中关于基本医疗保障水平要“根据财政、企业和个人的承受能力”和“与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应”的原则。根据中国将长期处于社会主义初级阶段，生产力水平低，发展又很不平衡的基本国情，提出了“低标准、广覆盖”的总体要求。强调只有坚持“低标准”，才能实现“广覆盖”，要实现“广覆盖”，就必须坚持“低标准”。倘若标准过高，经济欠发达的地区、经营较困难的企业和收入偏低的职工就只能“望保兴叹”，被拒之“门”外。在医保的起步阶段，不失为睿智之策，不二之选。

　　随着城镇职工基本医疗保险制度平稳推进，各级领导，特别是从事医保事业人士实践经验的积累，保险理论和专业知识的丰富，对基本医疗保险制度的内涵、目标及运行规律的认识也逐步深化，日渐清晰，大家认识到“保基本”更能体现基本医疗保险制度的本质内涵和特征。于是，在“低标准，广覆盖”的基础上进一步充实完善，概括为“广覆盖、保基本、多层次、可持续”，并将其作为基本医疗保险制度改革与建设的指导方针。经过十年实践的检验——基本医疗保险制度的普遍建立，参保人数迅速增加，制度运行平稳，基金收支平衡并有所结余，证明这一概括是恰当的、可行的。

　　2009年5月，在中共中央政治局第十三次集体学习时，胡锦涛总书记在讲话中明确提出社会保障制度建设要坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，充分体现了中央领导的政治智慧。在2010年10月28日颁布的《社会保险法》的总则中载明，“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针”，进一步将实践经验、政治决断转化为法律规范，使社会保障制度建设有了圭臬和依归。全体社会保障工作者都额手称庆，广大医保人更是备受鼓舞，进一步增强了建设好医疗保险制度的决心和信心。

　　(二)

　　世间的一切事物，包括一个制度的建设、一项事业的发展，往往容易出现一种倾向掩盖另一种倾向。医疗保险制度改革和发展也不例外。肇始之初，由于缺乏了解，缺少经验，看困难比较多，信心不足，因此比较谨慎。一项政策措施、一个标准办法的出台都要经过深入调研，瞻前顾后，纵横考量，反复论证，听取各方面的意见，生怕一着不慎影响全局。正因为心存敬畏、临深屣薄，才使得中国医疗保险制度得以普遍建立，稳健运行。随着事业的发展，规模迅速扩大，参保人数连续几年以千万计增长，基金累存达千亿元之巨。在中央高度重视、社会广泛认同，民众心理预期攀高的新形势下，一些地方、部门的人士就显得不够谨慎，不够冷静了，似乎“世界难题”并不难，“保基本”的原则并不重要了。所谓“思想有多远，就能走多远”，“只要想得到，就能做得到”的唯意志论又开始抬头。突出的表现有：不切实际地提出“大幅度提高保障水平”;突破甚至取消“三线”(即起付线，共付段，封顶线);无条件、无限制地推行普通门诊报销，或给参保居民每人返回一定数额的资金作为“门诊个人账户”，有的地方干脆实行门诊免费，甚至搞所谓的“免费医疗”;还有的地方把制度规定和《决定》要求的“收支平衡，略有结余”视为“保障不足”的表现，采取所谓“倒逼机制”逼迫经办机构把钱花光，按积累多少倒排名次进行处罚;还有的地方在“办好事”和“方便最大化”的口号下，盲目降低个人缴费，挑战责任分担机制，摒弃就地就医、双向转诊等行之有效的定制，搞所谓“医保漫游”，等等。种种不顾初级阶段国情、不顾医疗保险客观规律的说法和做法，冲破了经过多年才建立起来并已普遍得到认同的机制和规范，不适当地吊高了参保人员的“胃口”和预期。因此，一些城市在不长的时间里(有的仅一年时间)，多年严格管理积攒起来的基金被“吃空”，不少统筹地区(很多是经济较发达的地区)出现了医保制度建立以来从未出现过的当期基金收不抵支，给制度稳健运行和可持续发展造成风险和隐患。许多经办机构的同志，特别是“老医保”无不痛心疾首，扼腕叹息。

　　(三)

　　基本医疗保险承担的保障任务和追求的首要目标只能是保障参保者的“基本医疗需求”。包括医疗保险在内的社会保险的方针，其核心要义是“保基本”。背离了“保基本”，什么广覆盖、多层次、可持续都无从谈起。质言之，不管什么良好动机、何等光鲜名号，动摇了“保基本”，就是动摇了社会保险的方针，不坚持“保基本”，就是违背了社会保险的本质要求。如果不坚定不移、一以贯之地坚持基本方针不动摇，中国医疗保险制度建设就会走偏方向，就不可能持续发展。这绝非危言耸听，而是被许多福利国家和地区的教训所证明了的不争之论。

　　(四)

　　坚持基本方针不动摇，就应该将这一方针融入到我们的思想观念和实际工作中，作为想问题、出主意、定政策、拿办法的基本立足点和行为依归。

　　——要坚持和落实科学发展观，并以此统领基本医疗保险制度建设的各项工作。务必按照《社会保险法》的规定，依法推进医保事业。这是确保医疗保险沿着正确方向平稳健康运行和可持续发展的政治保障和法律保障。

　　——要切实转变医疗保险发展方式。在“十二五”期间，随着国家经济发展方式的转变，医疗保险发展方式也应转变。概括地讲，应实现“七个转变”：由主要依靠财政投入转变为主要依靠机制创新;由外延式发展转变为内涵式发展;由注重发展规模转变为注重发展质量;由注重提高筹资、报销水平转变为注重提高基金保障绩效;由注重出台新的政策措施转变为稳定政策，提升管理能力，实现规范管理、科学管理、精细管理;由“三从三到”(保障制度从无到有，覆盖范围从小到大，保障水平从低到高)式的“人人享有”转变为“人人公平享有”;由“摸着石头过河”式的分散决策和自愿参加转变为依法推进，增强制度建设的强制性、规范性和稳定性。

　　——要深入研究和正确把握与“保基本”相关联的“十大关系”：

　　保基本与广覆盖。所谓广覆盖，实际上就是全覆盖，将13亿多中国人都纳入保障范围，分享国家发展的成果，享有基本医疗保障。我国最基本的国情就是人口多，生产力水平低，人均占有资源少，地区间经济发展很不平衡，收入差距大。如果保障水平过高，就意味着筹资水平过高，进入保障范围的“门槛”也会过高，就等于将经济欠发达地区、低收入者拒之“门”外，很难实现广覆盖。不能广覆盖，不但“大数法则”难以发挥效应，制度的公平性也必然受到质疑。

　　保基本与多层次。保基本主要解决多数人的基本医疗需求，但不能也不应该解决所有人全部的医疗需求。人们的医疗需求是多层次、多元化的，只能通过多层次的医疗保障体系来解决和满足。坚持保基本，就是坚持以社会医疗保险为主体，以企业补充医疗保险、大额医疗保险、商业健康保险等为补充，以社会医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。坚持保基本，才能为多层次的医疗保障体系的发展留下空间，提供条件。

　　保基本与可持续。可持续发展是医疗保险制度安排的本质要求，是衡量制度是否可行的核心价值取向。坚持保基本是可持续发展的基本前提和必要条件。医疗保险制度要持续发展，最关键的是筹资和待遇水平的适度性(也就是财政、社会和家庭成员可承受的水平)。适度的才是适宜的、适当的、可持续的。既要尽力而为，又要量力而行，过高或过低都不好。“适者生存，适者有寿”，说的也是这个道理。不顾条件，不适当地提高保障水平，或政府大包大揽，企图“毕其功于一役”的想法和做法，只能是“一锤子买卖”，不可能持续发展。

　　保基本与责任分担。责任分担机制是基本医疗保险制度的一个极其重要的机制，是保基本的必要条件之一。责任分担不仅明确了各方的责任，而且强调了政府只能承担有限责任，也就是保障基本医疗需求的责任。如果没有分担机制，不仅政府不堪负重，而且医疗行为的扭曲、医疗资源的浪费也就不可避免。国际经验和我们的实践都一再证明，如果个人负担的医疗费用低于20%-25%，参保者对大处方、大检查等过度医疗行为就缺乏敏感，也少有节约费用的意识，基金的保障绩效会很低下，其后果不堪设想。

　　保基本与门诊统筹。基本医疗保险制度设计的初衷就是把“保基本”定位于大病(或大额医疗费用)风险，也就是以住院治疗为限。因为疾病造成的风险(因负担不起大额医疗费用给患者家庭造成经济困难)主要在此。后来在实践中发现，这一限定过于死板，有些病虽不需要住院，但需要长期治疗，且费用很高，还有一些病看似“小”，如果不积极治疗会逐步变“大”，等等。因此，在主要保障住院治疗的同时兼顾门诊治疗，已是势有所趋，人有所望。但是，门诊治疗面大量多，可控性差，如果全面放开，医疗需求会呈“井喷”式释放，管理难度大、成本高、效率低。鉴于既往的教训，门诊统筹一要积极试验，二要谨慎从事。要在保基本的前提下，在基层“两个平台”都比较健全的基础上，有选择、有限度地开展，切不可“大撒把”，更不可搞“门诊免费”。

　　保基本与个人账户。当初设立个人账户，一是受基本养老保险制度的影响，二是考虑社会和公众对公费、劳保医疗制度改革的心理承受能力。设计个人账户，划入一定比例资金，形成个人有一定支配权的基金，让参保者门诊费用自理，当时俗称“抓大放小”。随着实践的深入，一方面个人账户的弊端日显，主要是无病者资金沉淀很多，有病者不够用，既削弱了基金分担风险的共济能力，又在使用上乱象丛生，很难管理。另一方面，对于医疗保险个人账户也有了新的认识，它和养老保险个人账户的功能有着明显的区别。于是，对后来开展的居民基本医疗保险明确不设立个人账户。对职工基本医疗保险的个人账户也要进行改进，主要是“两化”：一要“弱化”，降低资金划入比例，使之逐步淡出;二要“活化”，扩大其使用范围，比如支付共付段的自付费用，或者为家庭成员参保缴费等等。

　　保基本与“三线”。既然保基本是一个特定范围，就必然有“边界”和“门槛”，而“起付线、共付段、封顶线”(简称“三线”)就是“边界”和“门槛”。十多年的实践证明，“三线”的设立是必要的、恰当的。既将费用分担机制量化和具体化，保证制度在“保基本”的范畴内运行，也防止了对医疗资源的滥用和浪费。随着制度的稳健运行和基金积累的增多，一些地方适当降低起付线，提高共付段报销比例和最高支付限额也是可以的。但一些地方盲目取消“三线”或成倍提高“封顶线”的做法则缺少科学依据和长远考量。“封顶线”过高或取消“封顶线”，容易突破“保基本”规制，势必对统筹基金造成冲击，降低了商业健康保险的赔付机率，而对绝大多数参保者的实际费用负担作用甚微，对制度可持续发展则是断无好处的。

　　保基本与强基层。保基本是建立在强基层的基础上的，只有基层建设加强了，才能保障基本。强基层的重点是基层(社区、乡镇)医疗服务和医疗保险服务“两个平台”的加强和效能的发挥。如果没有这两个强有力的平台支撑，即使筹资水平不断提高、保障范围不断扩大，而人不分南北、病不分大小，都往中心城市跑，都往二、三级医院拥，不但基本难保，大医院人满为患、基层医疗机构冷冷清清的现象将越演越烈，对社会资源将造成严重浪费，社会秩序也会出现严重混乱，这恐怕是大家都不愿看到的。

　　保基本与建机制。保基本的目标不是自发实现的，而是需要一系列机制(如筹资机制、价格机制、谈判机制等)和规范(如前所述“三线”、“三二一”管理办法等)维系、支持、保障的。保基本与强基层、建机制是一个有内在逻辑的统一体，不可偏废。在强基层的基础上，要特别注重建机制，其中家庭医生(全科医生)制、首诊制、转诊制和医疗机构分级管理制等尤为重要。目前我国出现的“看病贵，看病难”的顽症，除了人口众多、医疗资源布局失衡外，很大程度上与这些机制缺失有关。以北京为例，每年接诊患者大体为1.3亿人次，80%是外地人，他们绝大多数都是为了到北京找专家治疗，而北京所有医疗机构的专家号每年只有178万个。供需矛盾如此之大，岂能不难、不贵!

　　保基本与医药卫生。医疗体制与药品生产流通体制对保基本起着重要的作用，甚至是决定性的作用。世界各国的经验证明，医疗保险制度的建立、筹资水平的提高、保障范围的扩大，同时催生两个结果：一是参保者的保障水平提高;二是医疗和药品价格的攀升。新医改三年来，医保覆盖面迅速扩大，全国每年新增门诊1亿多人次，新增住院近1000万人次，财政三年投入8500亿元，各级政府对医疗的投入也殊为可观。仅以北京市各级政府2009年为例，投入139.2亿元，比上年增长26%。尽管如此，由于医疗机构(主要是公立医疗机构)和药品生产流通体制改革滞后，以药养医、过度治疗(大处方、高端检查等)就像庞大的“沙漏”一样消解了医保基金。尽管筹资水平和报销比例在不断提高，医疗服务的供求矛盾仍十分突出，政府对医疗直接投入的低效率仍备受诟病，医保基金的保障绩效并不尽人意。所以，只有真正实行“三医联动”，综合施策，同向发力，特别是医药卫生体制改革真正迈出实质性步伐，保基本的方针才能得以全面贯彻，保基本的目标才能得以实现，这就是基本的结论。