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新医改方案明确提出“提高医保基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市(地)级统筹”的目标任务。然而，由于提高统筹层次涉及到对原有管理体制的变革，加之原有低层次统筹模式运行过程中存在诸多阻碍“提统”进程的历史遗留问题，这项看似简单易行的工作，在实际运作中却困难重重。
一般来说，基本医疗保险实现市级统筹的标志是“四统一”，即统一缴费和待遇政策、统一基金统筹调剂使用、统一经办管理流程、统一管理服务网络。其中，实现基金统筹调剂使用作为市级统筹工作的重中之重，其实现方式及路径选择问题则成为决定市级统筹工作能否顺利实施的关键和难点。
一、现有市级统筹基金管理模式
市级统筹基金管理的理想模式应是实现医保基金在全市范围内统收、统管和统支。但是骤然改变原有低统筹层次下基金分散管理的固有模式为市级集中管理，会因为涉及到对县(区)既得利益的重新调整而遭遇重重阻力，这相比制度启动之初就直接搞市级统筹要难得多，如果在制度设计上不能平衡各方利益，势必很难推进。
2009年7月，人力资源和社会保障部下发的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》(人社部发〔2009〕67号)指出，“实现市(地)级基金统收统支确有困难的地区，可以先建立市(地)级基金风险调剂制度，再逐步过渡”。这实际上是认同了现阶段市级统筹基金管理可以存在过渡模式，而不是必须一步到位，实际运作中的市级统筹基金管理模式也并非唯一。按照统筹后县(区)征收基金的管理主体进行划分，大体可以分为两大类：一类是“调剂金”管理模式。具体是指市级统筹后县(区)征收的基金不用全部上划，其中大部分仍留存当地，由市级授权县(区)进行管理，另外一小部分上缴到市级，用于建立风险调剂金，由市级在全市范围内统一调度使用，管理主体仍然在县(区)级。实行这种模式的有宁夏银川、浙江绍兴和甘肃陇南等地。另一类是“统收统支”管理模式。具体是指实行市级统筹以后，医保基金在全市范围内按照统一费率及标准征收，且全部上划到市级，统一纳入财政专户管理，基金支出则由市级根据县(区)申请统一拨付，管理主体上移到市级。实行这种模式的有云南昆明、陕西铜川、湖南郴州等地。
二、两种模式的利弊、实施难点及现实路径研究
目前，从陕西、浙江、云南、宁夏、甘肃等各省内已开展医疗保险市级统筹的近20个地级市的政策来看，基金管理采用“调剂金”模式的占大部分，实行“统收统支”管理模式的占少部分。过渡模式存在的主要原因与各市之间、市所辖县(区)之间经济发展水平的差异性、统筹前医保基金总体运行情况等息息相关。此外，现行医保经办非垂直管理和财政“分灶吃饭”管理体制的双重限制，也是阻碍医保基金“统收统支”管理模式顺利实施的关键因素。
(一)“调剂金”管理模式
1、“调剂金”管理模式的优缺点
主要优点是：基本不改变现有的管理体制和工作机制，对现有制度冲击比较小，改革初期的成本较低;没有削弱县(区)政府的责任;分散了基金管理的风险和市级财政的压力;通过县(区)上解调剂金的方式，保证了市级在一定程度和范围内对全市基金缺口的调剂，推行起来简单且容易实现。这种模式的主要缺点是：没有充分发挥医疗保险“大数法则”效应;市级可用于在全市范围内统筹调剂的基金量很有限，对平衡各地医疗保险基金收支、增强医疗保险制度公平性的力度不够;在调剂金运行过程中，容易出现上解下拨走过场的现象。因此，从长远来看，“调剂金”模式只能是一种过渡模式，条件成熟时需要整合，不能算是真正意义上的市级统筹。
2、现实路径及注意事项
“调剂金”管理模式与统筹前相比唯一的不同点是县(区)在统筹后需要将征收基金按一定比例上划到市级。这种模式因不涉及对原有管理体制进行大的变动，实施起来相对简单。从实现路径来看，既不涉及对原有基金账户的变动，也不影响基金的自我管理和支付。但是，在这种模式下，各县(区)征收的基金中仍有大部分在辖区内封闭运行，参保人市内跨县(区)就医的统筹基金费用由谁支付则成为问题。这需要建立与这种模式相适应的市内跨县(区)就医医疗费用转移支付管理办法及流程。
(二)“统收统支”管理模式
1、“统收统支”管理模式的优缺点
优点主要体现在：增加了市级统筹的权威性，更有利于“大数法则”效应的发挥;减少了基金的管理层级和节点，基金统筹区由数个减少到一个，原来市内跨统筹区(县区)就医的行为演变为同一统筹区内的就医行为，使市内跨县(区)就医费用支付问题迎刃而解;对平衡全市范围内医保基金收支、提高制度公平性的力度较强;真正实现了医保基金从两级管理到整齐划一管理模式的彻底变革，是市级统筹基金管理的最终模式。这种管理模式的缺点是：对现有制度的调整幅度较大，改革成本较高，推行难度也相对加大;市级过度承担基金管理和风险责任，县(区)级政府职能被弱化，由此可能会挫伤县(区)的积极性。
2、实施难点
(1)原有县级统筹模式下有待解决的历史遗留问题。突出体现在某些县(区)征收的基金不能足额到位。究其原因，主要是我国医疗保险制度启动之初，大部分统筹地区的医保基金征收主体都是医保经办机构，通常对参加城镇职工医疗保险的财政供养人员单位缴费部分采取财政部门“以拨代缴”的征管方式，部分县(区)财政长期以来形成了根据基金结余情况拨付资金的现象。有的县(区)结余量较大就不足额拨付，因此基金不能足额征收到位的情况在部分县(区)长期存在，历年欠费数目也在逐年递增，由此导致市级统筹后历年欠费清算难的问题。另外，财政“分灶吃饭”的管理体制，尤其是“省直管县”财政试点范围的扩大，使得市级在全市范围内统筹协调的难度进一步加大。
(2)统筹层次提升后可能带来的新问题。一是在市级对县(区)经办没有实现垂直管理的情况下，先实现对基金的直管，这会导致市级协调管理的成本额外增加，也会减缓甚至阻碍这项工作的进程。二是县(区)利益平衡问题。实现医保基金在全市范围内统收统支，原则上要求取消县(区)原有财政专户，各县(区)历年结余基金应全额上划到市级。而县(区)结余基金量有多有少，统一上划易引发县(区)相互攀比，其中结余量大的县(区)往往不平衡，对推进工作不支持甚至消极应对。另外，县级统筹模式下，县(区)政府具有基金的管辖权和基金托管机构的选择权，这种权力意识决定了县(区)政府可能不愿意交权，甚至抵制提升统筹层次的相关政策。三是原来分散在数个统筹区(县区)的基金统一归并到市级来管理，增大了市级的工作量，同时也对市级提出了更高的管理要求。
3、现实路径
以承德市推进医疗保险实现市级统筹为例，首先对全市医保基金账户进行整合，设立全市统一的城镇医疗保险基金财政专户，取消县(区)原有财政专户;保留市、县(区)原有医保基金收入、支出账户，用于统筹后基金收入和支出的过渡管理。另外，对统筹前后医保基金的管理做出了明确规定，即统筹前各县(区)历年结余基金经清算后统一上划到市级财政专户，且市级对各县(区)结余基金采用分别记账的管理办法，以便将来根据县(区)基金收支缺口情况适时调用当地结余基金进行弥补;统筹后各县(区)征收基金统一上划到市级财政专户，由市级在全市范围内统一调度使用。
······(详见《中国医疗保险》2011年第1期)
