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经过十几年的努力，尤其是新医改文件的颁布实施，我国已经形成了纵向以基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度为主，横向以城镇从业人员基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度为主的“三纵、三横”的适合不同人群的综合性医疗保障制度体系。
据人力资源社会保障部提供的最新数据显示，到“十一五”期末，全国城镇基本医疗保险覆盖约4.2亿人，新农合参合人数达到8.3亿人，合计约12.5亿人，制度的人群覆盖问题得到了基本解决。与此同时，随着筹资水平的提高，保障内容的覆盖也在逐步扩大和完善。在我国城镇居民医保筹资水平较低而基本医疗保障需求较高的现实国情下，进行城镇居民医保社区卫生服务门诊统筹是进一步完善城镇医疗保障体系的重要措施。当前完善我国城镇医疗保障体系的重点在内容覆盖和人群覆盖，实行城镇居民医保门诊统筹是重中之重。与社区卫生服务相结合，居民医保社区卫生服务门诊统筹可以利用安全、有效、方便、价廉的特征，充分发挥社区卫生服务的公益性及其高效率的服务优势来保障居民的基本医疗，并提供公共卫生保障。
一、医疗保险制度的完善需要与有效率的医疗服务体系相衔接
从医疗保障制度自身发展的客观规律来看，完善医疗保障制度需要经历参保人群的制度覆盖、保障内容的覆盖和保障水平的提高三个主要环节。在我国基本完成医疗保障制度的人群覆盖之后，扩大保障内容覆盖范围和提高保障水平就成为完善医疗保障制度的当务之急。
从内容覆盖角度来看，门诊统筹是医疗保障制度非常重要的一个环节。只有将居民的门诊纳入到医疗保障制度中，才能鼓励居民在疾病发生后第一时间去进行诊断和治疗，从而真正提高城镇居民医保资金的使用效率。然而，由于我国居民医保的筹资水平比较低，许多地方在制度建立之初只限于住院保障。为此，要扩大城镇居民医疗保障的内容覆盖，就需要实行门诊统筹。
从保障程度的视角看，城镇居民医保制度保障住院和大病门诊，确实可以分担居民因大病、重病而带来的风险。但居民生小病的概率很大，而小病未及时诊治往往拖成大病。因此，要真正提高城镇居民的医疗保障程度，也有必要将普通门诊纳入到城镇居民医疗保障制度中。
当前，在城镇居民医保资源有限的条件下，既要实现医保内容覆盖范围的扩大，又要提升医疗保障水平，医疗服务机构的科学选择就显得十分重要。其中，最为关键的问题就是如何将医保与有效的医疗服务体系相衔接。社区卫生服务具有安全、有效、方便、价廉的特征，实行城镇居民医保社区卫生服务门诊统筹是扩大内容保障覆盖范围、提升保障水平的最为有效的选择方式。自2006年我国启动新一轮社区卫生服务体系建设以来，与医疗保险制度的衔接工作就被认为是其中的重要工作环节。2009年，新医改方案明确提出完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系的目标，要求将完善医疗保障制度与发展社区卫生服务事业结合起来。目前，我国已有许多城市陆续进行城镇居民基本医疗保险门诊统筹改革。笔者通过对上海长宁区、江苏无锡市和宁波江北区等典型试点区的调研，发现试点地区的社区卫生服务门诊统筹具有明显的政策优势，是完善城镇居民医保门诊统筹的有效模式。
二、城镇居民医保社区卫生服务门诊统筹具有明显的政策优势
在新医改政策指导下，各地在推进城镇居民医保门诊统筹的过程中，都十分注重与社区卫生服务的功能完善和合理医疗体系的构建相结合。由于有了医保政策的支持，典型地区社区卫生服务机构的服务能力大大增强，慢性病管理和公共卫生服务得到明显增强。随着社区卫生服务能力和公益性的提升，到社区卫生服务机构看门诊的参保居民越来越多，不仅提高了居民医疗保障的公平性和可及性，而且缓解了城镇居民基本医疗“看病难、看病贵”问题。居民医保社区卫生服务门诊统筹的优势主要体现在以下三个方面：
一是居民医疗保障水平有较大提高，“看病难、看病贵”问题得到有效缓解。从典型地区居民医保门诊统筹情况来看，实行门诊统筹之后的2009年与实行门诊统筹之前的2007年相比，保障水平提高情况是：宁波市江北区实行居民医保门诊统筹后，社区卫生服务门诊量较2007年增长44.9%，医保支付比例为55.3%;无锡市社区卫生服务门诊量较2007年增长59%，居保门诊支付比例为59.48%;上海市长宁区社区卫生服务门诊量较2007年增长10.9%，居保门诊支付比例达到66%。在有限的资金条件下，居民门诊保障水平之所以有了较大提高，原因就在于社区卫生服务发生了重要作用。
二是社区卫生服务能力提升，实现了基本医疗与公共卫生服务并重。居民医保门诊统筹使得社区卫生服务能力大大增强，强化了慢性病管理和公共卫生服务，社区卫生服务的公益性得到比较充分的体现。在慢病管理方面，宁波江北区的慢性病管理人数由2007年的3965人增加到2009年的10878人，是2007年的2.75倍。2009年无锡市社区卫生服务慢病管理人数为124671人，是2007年的2.03倍。长宁区慢病管理人数由2007年的22175人增加到2009年的37774人，增长率为70.34%。公共卫生服务方面，城镇居民医保门诊统筹为社区卫生服务事业的发展带来新的机遇和动力，全科服务模式的形成使得各地社区卫生服务能力有所增强。在疫苗接种、残疾人登记管理、妇幼保健和计划生育指导方面，典型地区都做了大量的工作，公共卫生服务网底得到加强。
三是居民医保门诊保障数量扩大，医保资金大量节约，充分体现了社区卫生服务门诊统筹的效率。在医保基金有限的情况下，提高居民医疗保障水平，关键在于用最低的成本来确保最大多数参保人员的基本医疗需求。2009年，宁波江北区、江苏无锡市和上海长宁区居民医保社区卫生服务门诊支出总额分别为8270.73万元、18842.50万元、16493.97万元;保障的门诊服务量分别为819765人次、1800130人次和948568人次。同样的医保资金，如果定点在二级医疗机构，三地门诊统筹能够保障的人次与社区卫生服务相比分别要下降48.8%、52.2%和59.8%;如果定点在三级医疗机构，三地门诊统筹能够保障的人次与社区卫生服务相比分别要下降50.3%、52.6%%和69.9%。这表明，社区卫生服务安全、有效、方便、价廉的优势得以充分发挥，体现了社区卫生服务门诊统筹的效率。
三、推广社区卫生服务门诊统筹应具备的政策基础
······(详见《中国医疗保险》2011年第2期)
