处方外配的实施困难与对策

　　处方外配，是指参保人在定点医疗机构就医后，凭定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具、签名(盖章)并加盖有外配处方专用章的处方，到定点零售药店购药的行为。处方外配一方面是为了方便广大参保职工就医，同时也是为了打破医药不分的垄断局面，建立药品流通的合理竞争机制，以利于提高药品质量和改善医疗服务态度，引导合理诊治、合理用药、合理控制医疗费用。

　　处方外配政策在浙江省宁波市已实施九年多，不仅使参保人员真正得到了方便和实惠，还在一定程度上提高了医保基金的使用效率。但是，处方外配涉及到定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构四个方面，其程序较之在医院配药更加复杂，在实施过程仍存在一些问题。

　　处方外配：障碍大、违规多、监管难

　　处方外配障碍大。很多参保人员得知处方外配政策后，了解到药店同一产品的价格比医院便宜，也希望能够外配药品，但是真正实现的过程却是困难重重。

　　首先，来自医疗机构的障碍。由于我国的医疗机构长期“以药养医”，医疗机构的药房和零售药店之间存在着利益之争，导致医疗机构从医生到工作人员都不希望处方外流，因此给参保人员处方外配设置了重重障碍。第一关，开具外配处方难。当参保人员要求外配，而医疗机构的药房也有该药品时，大部分医生都会劝说参保人不要外配，甚至拒绝开具外配处方。另一方面，现在宁波市90%以上的二级和三级医院都已经实现了无纸化操作的电子处方，要外配则需医生手工开处方，增加了医生的工作量，因此一些参保人员不好意思要求外配。第二关，加盖外配处方专用章难。外配处方专用章的管理没有专门的服务窗口，有些医院是由门诊办公室管理，当参保人来盖章时，工作人员往往以管理人不在或者该办公室无此章等理由搪塞;而大部分的社区医疗卫生服务机构在社区服务站没有外配处方专用章，只有总院才有。第三关，药品使用难。一些注射药品，即使参保人员最后在零售药店买到了药品，但一部分的医疗机构禁止外来药品在临床使用。

　　其次，处方本身先天不足。主要问题在于处方书写不规范，如没有使用规范的中文名称，不写用法用量，甚至一些处方是“天书”，药师无法审阅，有的处方医生涂改后无签名章，药师审方后不规范的处方需由参保人重新退回医院。此外，处方的有效期根据《处方法》规定是一天，最长不得超过三天，有些参保人拿了外配处方，由于个人原因没有及时配药，导致处方失效。

　　最后，零售药店的内在原因。一是药店的专业水平相比医疗机构相对不足，一些大的药房一线销售人员都不是药师，药师只在后面起指导作用，小的药房有些是兼职药师，平时不在药店上班，更无从审方和指导用药;二是药店的药品种类不够多，一些不常用的药在药店配不到，参保人员只得折回医疗机构。

　　处方外配违规现象多。处方外配涉及到定点医疗机构、零售药店和参保人三方，由多头进行管理规范，但实际又是游走在三者之间。

　　其一，定点医疗机构医生把关不严。由于处方最终的购药是在药店实现的，导致一些医生有这样的错误观点，不管怎样开方和医院没有关系，要由药店负责，在诊治过程中不检验人和证是否相符，超量配药，不因病施治，特别是对一些限用药的使用没有按照限用标准执行。

　　其二，定点零售药店在操作上不规范，为了追求利益的最大化，对于外配处方的审核比较宽松，对不规范处方和一些超量的大处方视而不见，自动把责任归结到医疗机构方面。有一些药店为了提高处方药的销售额度，甚至为参保人提供虚假处方，事先准备好有医生签名和外配处方专用章的空白处方，根据参保人员的需要，在销售处方药后自己开处方，更有一些定点零售药店弄虚作假，将医保药品串换成非医保的滋补品骗取医保基金。

　　其三，参保人员的有意违规。医院和药店互相推诿责任，给参保人员的违规大开方便之门，一些参保人为了达到多配药品的目的，自己模仿医生的笔迹修改药品的数量，甚至在医生处方的基础上，加配一些药品。

　　医保经办机构监管难。对于处方外配的违规现象，现场查处难度较大，当医保工作人员到定点药店检查时，药店工作人员实行规范的操作，参保人员也按照规定配药，而对于处方不规范等问题，只有在事后检查处方才能发现，上传到医保中心的信息无任何蛛丝马迹，对一些虚假的处方，由于医保部门不掌握医师人员数据库和医师笔迹等信息，很难核实处方的真实性。

　　规范处方外配的对策

　　提高处方外配的成功率。要使处方顺利从医院流向药房，需要医疗机构、零售药店以及管理部门的配合。

　　对医疗机构来说，处方外配就意味着利润外流，要彻底解决这个问题，就要打破当前存在的“以药养医”局面，切断医疗机构、医生和药品营销之间的直接经济利益联系，实行医药分业，使医院的药房与药店的药品价格无明显差异。对医务人员来说，处方是否要求外配是患者的权利，医务人员无论是从尊重患者权利、方便患者就医，还是从严格贯彻执行卫生部有关法规规定的角度来讲，患者提出处方外配的要求，医务人员都没理由拒绝。

　　对定点零售药店来说，要提高自身的实力。在国外，执业药师能提供高水平、高质量的药学服务和药学保健关怀，执业药师不可或缺的作用和必要性，早已被政府相关管理部门、医药企业、医疗机构，乃至全社会所认识。作为医院真正的竞争对手，不仅仅需要具备价格上的优势，更要提高自己的软实力，加强药师队伍的建设。因此定点零售药店要配备一定数量的药师，保证任何时候都有药师在岗，同时严格按照审方、配方、复核的程序进行，外配处方所配药品必须经药师审核、签字后方可发药。药店要更多地参与到临床中来，特别是药品方面，根据临床的用药习惯以及外配处方的特点(大部分是针对稳定的慢性病患者)更新药品。

　　管理部门要加强对医疗机构的监管，有效阻止医疗机构限制外配处方的行为。首先增加宣传力度，使参保人知道处方外配是合理合法的行为，医疗机构无权阻止;其次对医疗机构来说，虽然参保人没有在医疗机构的药房配药，但是医生在诊疗过程也付出了劳动，也应该有相应的补偿机制;最后，规范定点零售药店的销售行为，使参保人能方便放心地配药。

　　加强对处方外配的监管。对于外配处方过程中存在的违规现象，医保部门要采取相应的措施予以遏制。

　　首先，要制定相应的政策保障处方外配渠道的畅通。宁波市在对定点医疗机构的协议中规定“对基本医疗保险参保人员持乙方医生开具的处方要求外购药品时，乙方应予以加盖门诊处方外配章，不得拒绝”，并设置举报投诉电话，由参保人员进行监督。

　　其次，通过计算机系统对外配处方进行规范，外配处方必须由开方的定点医院输入到电脑中，包括处方药的名称、数量及开方医生等信息，定点药店通过刷卡可获得相应信息，同时输入对应药品的用法用量，以此杜绝定点药店私自开处方和参保人员篡改处方的现象，而定点医疗机构在操作过程中对外配处方也有了多次把关，医生也会更加规范处方。

　　再次，规范定点零售药店管理，制定有针对性的制度。对定点零售药店的所有药品和其他商品都要通过计算机进行管理，所有在售药品及商品的进货、销售、库存必须使用同一套计算机软件管理系统，内容包括通用(商品)名称、规格、剂型、生产厂名、批号、数量、价格等信息，建立定期盘库制度，西药类(含中成药)和中药贵重药材每月、中药饮片每半年、其他商品每季度盘点一次，并生成盘库报表和明细记录单备查。医保管理部门可读取定点药店的进、销、存数据，随时检查药店的实物和数据的对应情况。并在制度中明确，对无法提供或提供不全或提供虚假盘库报表和明细记录等数据的定点药店，其对应期内上传的医疗费用因真实性无法保证而给予部分支付或全部不予支付的处罚。