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今年“两会”政府工作报告提出：城乡基本养老、基本医疗保障制度实现全覆盖，提高并稳定城乡三项基本医疗保险参保率，政策范围内的医保基金支付水平提高到70%以上…… 医改作为民生重要内容之一而成为近期最热的话题之一，此番政府明确“十二五”期间医保支付水平的总体目标，由此带来的医保变革将是怎样的情形，业界专家纷纷畅所欲言。
当支付水平越过70%
据人力资源和社会保障部的统计，近年我国医保基金结余率均超过30%。2009年，城镇基本医疗保险个人账户积累的1394亿元，就占总累计结存的32.6%(包括统筹基金累计结存2882亿元)。为此，专家们一致认为，从今年政府工作报告可以看出，国家无疑将加大医保改革力度，包括加大投入和降低基金结余率，此举无疑是利好。
国家食品药品监督管理局南方医药经济研究所所长林建宁对此表示，加快推进基本医疗保障制度建设是国家的一项重点工作，今后医保改革的方向必将是加强医保资金的流动性，逐步提高医疗报销封顶线，逐步降低医保基金结余率，政府投入也会逐年增加。
林建宁指出，医保基金的合理使用，将有力推进公立医院的改革步伐，改变医院用药习惯和处方结构，促进合理用药，因此对终端市场和今后企业药品推广的关键要素都会产生重大影响。
广东医疗保险研究会会长易洪深认为，提高医疗保障水平是改善民生的大事好事，为此支出将增加。对于“医保基金支付水平提高到70%以上”这一目标，可以理解为总体平均水平，还会根据个案费用多寡制定化解病人大额费用风险的措施。
改革结算支付方式
而据了解，医保改革在全国各地已经展开很多有益的试点，并且各地在结合当地实际后采取了不同的改革方式，但改革的方向主要是在医保基金的结算方式和支付方式上。
原卫生部政策与管理研究专家委员会委员周寿祺认为，由于治疗项目和病种类型非常多，各种结算方式在当中的作用利弊并存，因此需要结合具体实际择优选择。
周寿祺进一步解释说，比如卫生部已经统一临床路径的疾病就可以采用按病种付费的方式;基层医疗则更适合按人头付费;大病可按病种付费等等。
医保结算的另一个重要内容就是推进异地医保结算的进程。尽管这项改革涉及的基金并不太多，但国家有关领导人日前已经明确，将确保医保异地结算在2年内显现成效，由此老百姓跨省市就医和结算的障碍将被打破。
易洪深认为，实现异地就医和医保异地结算，重要的是实现医保统一的核算标准，改革过于复杂的医保制度，让医保就医和结算变得简约而直观。
周寿祺进一步解释认为，实际上，核算标准的不统一，根源在于医保统筹层次低。“要解决这个问题，就要实现医保和财政体系的接轨，做到省级统筹，从政策框架、收费标准到报销比例等都要统一，从而逐步实现联网结算。实现省级统筹后，只要各省联网结算收支比例进一步拉近，跨省就医、结算就会变得简单化。”
改变终端用药
从用药市场的角度来考虑，在国家大力推进全民医保制度，不断提高医疗保障水平的总体趋势下，医保制度的改革对医院终端用药量及用药结构有着非常深刻的影响。因为不同的结算方式和支付方式对医疗服务提供者有着不同的经济激励机制和资金风险，进而对供方的服务提供模式、医疗消费支出和药品消费结构产生重要影响。
林建宁指出，支付方式的改革是今后国家医保改革的一个重点工作，国家将在目前探索门诊统筹丰富经验的基础上，巩固和扩大按病种付费、按人头付费等支付方式的试点基础和成果。并且，医保支付方式的改革会带来疾病治疗方案、处方结构的改变，医院会主动调整治疗方法和用药结构，降低治疗成本，从而影响终端用药。
林建宁举例分析，比如按照门诊统筹、按大病病种付费变成医保支付方式后，原来医保机构要求医院节约费用的局面，会变成医院自主地控制药品费用，那么在医保机构跟医院的价格谈判结算方面的主导权会得到提高。
“医院的经营效率和诊疗效率越高，医院的收益就越大，要实现病人越健康、医院越有收益，那么医院必须从卫生经济学的角度来考虑，如何去优化治疗方案，减少治疗费用。而临床的合理用药就是降低医院费用最直接的方法。”林建宁说。
易洪深也表示，因为目前医院普遍存在用药量过大而服务不足的现象，预计降低医保结余率的过程中，会将资金用于公立医院改革，改善医院对药品收入的依赖;同时，还将加大对社区医疗、培养全科医生人才和改善医疗服务等方面的支持，由此推动公立医院收入的结构性改变。
林建宁还提醒企业，医院的用药习惯发生改变，临床处方就需要更多地考虑药品疗效和价格因素，那么企业就要从药品的研发、销售全过程去考虑药物经济学的价值。
商业保险获发展空间
改革往往牵一发而动全身。如何让医保基金发挥更高的效率，如何利用更多的社会资源助力医保事业进一步壮大，在接受《医药经济报》记者采访时，专家们不约而同还谈到了商业保险作为医疗保险补充的前景。
专家认为：随着我国经济的高速发展，在政府主导基本医疗保险的前提下，商业保险的发展空间很大。当然，由政府主导的医保核心业务确实应该由政府经办机构承担，但是中国人口数量庞大，如果医保事务全靠政府经办，那么管理成本相当高。而商业保险无论是在人才还是管理系统等方面均有其优势，政府不妨把部分医保业务交给社会采购或委托社会机构去完成。
专家们还一致认为，中国目前的医疗商业保险更适宜以高端市场为主，发挥补充、辅助的作用。而世界各国的实践证明，发挥商业保险的补充作用是可行的，国外在这方面已有先例，像美国的医疗商业保险就较为成熟，有许多经验值得借鉴。
鉴于我国目前对此的政策尚未放开，如何实操还有待探索。专家表示，应在“反对乱花医保基金的扩大化行为”的前提下，建议医保个人账户结余不妨与商业保险对接，进一步挖掘其防病治病的潜力。例如，有地方鼓励参保人强身健体，规定个人账户结余金额在6000元以上的，可到指定的健身机构持医保卡消费;又如，允许参保人使用部分结余资金购买商业保险，充分发挥两个保险的互补作用，提高医保基金的使用效率。
在谈到如何发挥商业保险作用时，专家还建议，对于部分医保业务，可视为非营利性项目，政府不妨给予承担项目的商业保险公司一定的优惠税收支持。
