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浙江大学公共管理学院教授何文炯在本刊撰文指出，“以收定支”是基金筹集之后基金支付管理的一个原则，是确定缴费之后的待遇水平应该坚持的原则，不是筹资原则;“以支定收”才是筹资原则，缺乏这个原则，就违背了保险技术的社会保障的基本原理，既不合逻辑，又无法给参保人以稳定的保障预期。“以支定收”就是要首先确定保障项目、保障标准(待遇水平)，根据保障范围和待遇水平确定筹资水平。如国家将2011年城乡居民医保住院费用报销比率提高到70%、最高支付限额达到6倍、且均不低于5万元。根据这一保障水平，国家确定2011年财政补助到200元，这就是“以支定收”。
我国现行职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)、农村合作医疗(以下简称“新农合”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城居医保”)这三项社会医疗保险制度建立时，在官方文件中都写上了“以收定支、收支平衡”的社会医疗保险基金管理原则(详见《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(国办发〔2003〕3号)和《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)三个文件)。然而，仔细推敲，这条原则只是基金支付管理的原则，而不是整个基金管理的原则，更不是社会医疗保险筹资的原则。
保险费筹集和待遇支付是基金管理的两个重要环节。基金管理的原则理应在这两个环节上都有所体现。所谓“以收定支”，是指依据所筹集的保费规模设定医疗保险待遇，即先确定参保的用人单位和参保者本人所应缴纳的保险费，再确定保障的待遇水平。从这个意义上说，这只是确定医疗保险基金支付水平的一条原则。社会医疗保险制度改革以前，医疗费用增长速度很快，国家财政和企业都难以承受。随着职工医疗保险改革的起步，为了体现保障基本水平，并使参保单位和个人能够缴得起医疗保险费，惟有通过“以收定支”的方式，确定缴费水平后得到待遇标准。而“收支平衡”是基金管理的理想状态，因此，制度规定中基金筹资原则是不清晰的。
事实上，在保险活动中，无论是互助合作保险中的保险项目规章制定，商业保险中的保险产品设计，还是社会保险中的保险项目制度设计，都是先确定保险的责任范围和保障程度，进而根据风险评估的结果，估计保险事故发生后可能支付的赔款数量，再根据收支平衡的原则，确定需要筹集的资金。这就是说，要根据保险基金支出的需要，来确定筹资的规模。再具体到个体，购买商业保险或者参加社会保险，获得的是风险保障服务，首先必须确定这种保障服务的标准，也就是保障待遇。表现在资金上，就是可能发生的保险给付。精算师就是据此确定应当向投保人(参保人及其所在单位)收取保险费标准的。由此可见，任何保险制度，都必须贯彻“以支定收”的筹资原则。
显然，在一项社会保险制度中如没有明确“以支定收”的原则，就违背了保险技术和社会保障的基本原理，既不合逻辑，又无法给参保人以稳定的保障预期。如果某统筹地区年度间筹资情况差异大(例如，某年份因为经济困难而筹资不足)，参保人员的待遇就不一定能够得到保证。
近年来，社会医疗保险制度不断完善，特别是国家财政对农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险投入加大，报销水平不断提高，待遇刚性特征显现。“以收定支、收支平衡”的原则已经不能适应新的形势。《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》明确了保障水平提高的具体目标：城居医保、新农合政策范围内住院费用报销比率达到70%左右;职工医保、城居医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民年人均纯收入的6倍以上，且均不低于5万元。事实上，这就是国家对参保人员保障待遇的承诺，为了实现“收支平衡”，必须以此待遇水平为目标来确定筹资规模。政府对农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险补助标准提高到每人每年200元，就体现了“以支定收”的筹资原则。这符合保险技术的基本理论，也体现了社会医疗保险制度对参保人员保障待遇的承诺。因此在完善社会医疗保险制度，特别是基金管理中，需要把这一事实上在贯彻的思想更加清晰地表达出来。
还必须指出，社会医疗保险制度运行过程中，保障待遇确定之后，筹资也就确定了。但是，社会医疗保险相关利益主体较多，涉及参保人、医疗保险部门、医疗卫生机构和药品供应机构，所以社会医疗保险基金支付管理具有一定的复杂性。为了保障参保人的利益并保持医疗保险基金的平衡，必须制定并严格执行基金支付的具体细则，使得基金支出尽量不突破基金的预算，这确实需要“以收定支”，其本质是加强支付管理。因此，社会医疗保险制度运行中“收”和“支”管理不可偏废，不仅要继续贯彻医疗保险支付原则，还需要通过“以支定收”的原则充分保障参保人员的利益，实现制度的可持续运行。
