分析大病保险业务异地转诊风险

　　1.社保管理模式问题

　　一是属地化管理与异地就医无法匹配。目前医保基本采用属地化管理，不同省份、地区间医保报销政策、药品库、诊疗项目库都存在差异，跨区域就医行为无法匹配，医保对跨区域的就医行为缺乏管理监督，易导致多种风险的发生。在我司开展的大病保险等医保合作业务中曾查获多起参保人员在转外就医报销中提供虚假发票、修改住院病历、伪造检查资料等违规行为。在一些地区的社保大额补充业务理赔过程中，查获多起欺诈案件，涉案总金额近百万元。

　　二是转外就医管理执行不严格。为了规范大病保险业务的转外就医行为，提高医保基金使用效益，各地医保部门大都出台了转外就医的转诊条件、审批流程等政策文件，但往往管理手段单一、执行力度差，效果非常有限。以海门地区大病医保项目为例，政策文件要求转外就医必须在医保中心办理转诊手续，但2012年度实际办理转诊手续的不足整体转外就医人数的一半。

　　2.商业保险公司合作模式问题

　　一是无法介入社保转外就医审批环节。在我司开展的高额医疗保险业务中约定转外就医人员应在规定时限内向商保公司报备，否则异地转诊就医结束后不予赔付大病医疗保险金。此种模式使商保公司能够事先初步了解转外就医人员相关信息，但仍未真正介入到社保机构的异地转诊审批环节，且往往报备拖延，无法实现对转诊人员就医行为的事前管控，也无法与社保机构、医疗机构和参保客户形成有效利益制约关系。

　　二是未能与社保形成有效共管机制。部分地区医保将大病保险业务外包给商保公司后，降低了转外就医审批和参保人员高额医疗费用核查的力度，尤其是由商保公司托底的项目，在医保放松监管的情况下很难真正对定点医院和参保人员形成制约。

　　3.医疗机构趋利性风险

　　一是本地定点医疗机构将有能力诊治的病人转诊异地。转外就医的基本条件为“本地指定定点医疗机构诊断困难、治疗无效或无法治疗的”患者，但实务操作中，很多地区医保对定点医院实施的是“总医疗费用包干、超额部分按比例结算或自理”的管控方式，部分定点医疗机构在预计某参保人员将可能产生高额医疗费用的情况下，把有能力诊治的患者转到异地就医。

　　二是异地医疗机构的管理缺失。目前医保均采用属地化管理机制，当地医保对定点医疗机构通过总医疗费用比例结算、单病种费用管控、医疗机构稽查等方式进行管理，但对于转外就医的异地医院则无法实施类似管理手段，监管的缺失导致转诊病人医疗费用更趋上升。

　　4.参保人员医疗消费观和道德风险

　　医疗资源分布不均、患者就医趋高性等因素造成异地转诊就医过度医疗现象严重，转外人员医疗消费明显升高，个人负担加重，而转外就医人员报销流程复杂、结算滞后等问题进一步加重了家庭负担，个别参保人员更易发生道德风险。在医疗机构周边环境中，也“寄生”着一些不法团伙，进行发票、病历造假、贩假等违法活动。2011年江苏徐州警方经过长期暗访发现多个活跃在当地主要医院门外的医疗发票病历造假团伙。