分析大病保险转外就医面临的风险

　　大病保险属于专业化程度高、经营成本投入大、社会敏感性强的特殊业务领域，经营这类业务，必须搭建专业的风险管理平台，充分发挥商业保险公司的风险管控和服务优势，确保稳定运营、健康发展。

　　转外就医人员医疗费用增长是大病保险业务赔付快速增长的重要原因之一。在各地商业保险公司与医保合作开展的城镇职工、居民、新农合大病保险项目中该问题都有凸显。我们选择江苏南通海门市城镇职工大病保险项目参保人员转外就医医疗费用进行分析。

　　1.转外就医人员医疗费用、赔付金额、人次占比分析

　　图1显示海门市大病医疗业务中，转外就医人员在全部参保人员医疗费用的占比达到74%，赔付金额占比达68%，转外人次达到总报销人次的58%。作为实施县域统筹、医疗资源相对匮乏的海门市，与医疗技术水平较高的苏州市仅一桥之隔，距上海市也仅100余公里，当地群众医疗消费观念趋高，当地医保转外就医审核管理宽松，均是造成异地转诊人次、医疗费用占比较高的原因。

　　2.不同医疗费用段人员转诊情况

　　图2数据显示海门医保大病保险业务中，参保人员医疗费用越高转诊外地人数占比越高，其中医疗费用5-10万的参保人员中转外就医比例达82.5%，10-20万达88.8%，20万以上的占77.8%，足见转外就医人员风险管理的重要性。

　　3.转诊人次与费用对比

　　图3与图4的数据对比显示，医疗费用5万元以上的参保人员只占到整体转外就医人员的人数的26.3%，但医疗费用占比却达到62%，在大病医疗基金中所占比重较大，因此对这部分人员的风险管控更是重中之重。

　　4.本地—异地医院次均医疗费用、次均住院天数对比

　　表1数据显示转诊异地住院期间的次均医疗费用、次均住院天数均明显高于本地住院人员。其中次均医疗费用增长64.4%，次均住院天数增长176.8%。

　　5.转诊异地期间医疗费用情况

　　表2数据可见转外就医人员在转诊异地期间发生的医疗费用占到总体医疗费用的74%，其中10-20万费用段人员的占比更是高达89%。同业文献资料显示，转外就医案例总体医疗费用及件均赔款都远高于非转诊案件，达到非转诊案件的15-25倍左右。可见转外期间、转诊地医院的医疗费用控制是管控的关键环节。