介绍重庆医保付费总额控制的初步效果

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2013-04-19 作者:周平 浏览:

通过实施付费总额控制、有效利用医疗服务资源等措施,重庆的医保工作取得了较大进展。

  一是遏制医疗费用快速上涨。在质量考核指标和总额控制额度确认的情况下,超过考核指标和总额额度的医疗费用将由医疗机构承担,医疗机构均会选择在总额控制指标框架下管理医疗服务行为,由既往的被动约束费用变为主动控制费用增长。从实际情况来看,实施付费总额控制以来,全市职工医疗保险基金当期结余逐年增大,2010年当期结余7.4亿元,2011年当期结余10.8亿元,2012年当期结余19亿元。

  二是减轻参保人员住院个人负担。只要在质量考核指标和总额控制额度范围内的统筹基金支付费用,医疗机构不必考虑个例费用。而且由于统筹基金报销率为质量考核指标中“一票否决”指标,既往通过使用医保目录外药品及目录外诊疗项目来增加医疗费用的做法得到有效避免,参保职工个人支付费用更趋合理。因此,近几年全市参保人员的报销比例稳步提高(见图1)。

  

  三是有效利用医疗卫生服务资源。实施付费总额控制之后,医疗机构的质量考核指标和总额控制额度在同级别医疗机构之间,因就诊人次、人次均费用等不同而不同。因此,医疗机构往往会通过改善就诊环境、提高服务质量等措施来增加服务量。同时,为鼓励参保人员到基层医疗机构就诊,重庆市对不同等级医疗机构采取差别化报销制度,提高一、二级及其以下医疗机构的报销比例,降低住院起付线;对到非参保地三级医疗机构就医的实行备案制度,未备案的适当降低报销比例和提高住院起付线;对实行基药制度的基层医疗机构实施一般诊疗费等,通过制度层面设计,引导形成“小病进社区,大病进医院”的良好就医格局。2012年尽管实现了医保省级统筹,全市参保政策、待遇标准、信息系统、就医和基金管理全部统一,老百姓在全市3000多家定点医疗机构、5000多家定点药店全部可以即时结算,但三级医疗机构住院人次占全市总住院人次比例比2011年低8.6个百分点;而二级和一级医疗机构住院人次占全市总住院人次比例则分别比2011年提高6.4个百分点和2.2个百分点。

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