应当理性选择我国的医疗保险管理体制

　　郑功成(全国人大常委会委员、中国人民大学教授)

　　将职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗统一由一个部门管理，是这一制度走向公平统一的内在要求，也是根治目前制度运行中的诸多问题的治本之计。但如果在管理体制选择方面出现失误，将会严重影响到这一制度的健康发展。

　　我一直认为，现阶段的医疗保险宜交由社会保险行政部门即人力资源和社会保障部门统一管理。这种主张的基本依据在于：

　　1.医疗保险管理体制决定于医疗保险制度模式。我国的医疗保险制度模式建立在权利义务相结合、劳资双方分担缴费基础之上的保险型制度，不是财政供款的福利型制度安排，它虽然也需要政府承担一定的责任，但医疗保险基金却来源于用人单位与参保者个人的缴费。根据国际经验，凡建立医疗社会保险制度的国家通常由社会保险(障)部门主管。只有建立在财政供款基础上的福利型医疗制度的国家才会由卫生部门主管，但也有由社会保险(障)部门主管的。因此，是福利型还是保险型制度模式，在很大程度上决定了管理职能部门的选择。

　　2.医疗保险管理体制应当服从社会保险管理体制。众所周知，医疗保险是社会保险制度的一个有机组成部分，它只能且必须纳入整个社会保险制度才能使整个制度完整地发挥功能作用。特别是在现阶段，整个社会保险制度急切需要通过深化改革加以优化，如果将医疗保险分割出去，必定直接增加制度优化的难度，降低深化改革的效率。因此，从社会保险制度的完整性与全面优化任务出发，均应当集中授权一个部门统一管理。我国的《社会保险法》确立的就是社会保险行政管理部门统一管理全国社会保险事务的原则，这一原则实质上确立的是社会保险集中管理与行政问责的关系。

　　3.医疗保险管理体制调整应当与工伤保险、生育保险及未来需要建立的护理保险管理保持一致性。因为这些社会保险项目事实上存在着不可分割的关系，从而也决定了它们不宜分割运行。在社会保险行政部门管理工伤、生育及未来的护理保险的情形下，单纯将医疗保险事务切割出去，必定直接影响到这些有内在关联的制度的有机衔接与管理效率，结果将是损害其整体功能正常发挥。

　　4.医疗保险管理体制调整应当寻求医疗服务供给方与医疗保险需求方的相互制衡。参保人作为医疗服务的需求方，医院作为医疗服务的供给方，只有分开监管才能形成相互制衡关系。在公立医院与卫生行政部门没有完全分割的条件下，只有人力资源和社会保障部门才能够代表医疗保险需求方与医疗服务供给方进行平等协商，并在有效监督的条件下切实维护参保人的权益。否则，倘若卫生部门一手主管医院收钱，一手主管医保付款，受损害的完全可能是参保人即需求方，极易形成医疗保险基金支出的黑洞。

　　5.医疗保险管理体制调整应当尊重历史路径及城市化进程。社会保险行政部门自医疗保险改革以来，对城镇职工与城镇居民医疗保险的管理已历20年，不仅监管经验丰富，而且管理、经办机制健全，信息系统完备，在城镇化率已经超过50%且将持续加速进行的背景下，医疗保险制度整合也应当向城镇化即市民化方向发展，医疗保险事务从而也应当服从城镇化取向。不宜逆向而动，引起反复波折。

　　6.医疗保险管理体制的调整应当以各地实践已经取得的成效作为基本依据，务求减少震荡。从近几年来的地方实践来看，天津、广东等省市推进医疗保险管理体制与经办机制统一，遵循的均是医疗保险的统一性与城乡统筹的基本原则，均由社会保险行政部门负责统一管理，普遍取得了良好的实践效果，这种实践效果应当成为国家决策的重要依据。新的改革不应当逆向而动，应当顺应农村合作医疗向城镇医疗保险靠拢的发展趋势，这也是减少改革震荡、顺利推进改革的合理取向。

　　7.医疗保险管理体制改革必须保持制度持续、健康发展的理性。我国已经从法律层面上解决了中国特色的社会保障道路问题，这就是坚定不移地走权利义务相结合并建立在多方分担责任的社会保险型道路。从近几年来的实践来看，社会保险行政部门在推进制度实践中表现出了维护这种适合国情的制度选择的理性，而一些地方在推进农村合作医疗时倡导超越医疗社会保险范畴的免费医疗、将合作医疗交给以追逐利润最大化为目标的商业保险公司经办、选择部分病种列入报销范围，以及轻易提出先看病后付费等无法实现的政策取向，表明了卫生行政系统对医疗保险的把握并不成熟，也欠缺理性。

　　8. 卫生行政部门任务繁重、责任重大，不宜再分心管理医疗保险。在以往的医改进程中，医保、医疗、医药三大系统并未真正同步，总体上表现为医疗保险孤军突进，公共卫生事业发展的滞后，公立医院改革的滞后，民办医疗服务系统的缺失，医药流通领域的诸多缺陷，已经严重地拖了医疗保险制度发展的后腿，而要解决好这些问题，卫生行政部门必须承担起重大责任。包括全面推进公立医院改革、合理布局医疗卫生资源、切实促进公共卫生事业发展、大力扶持民办医疗体系建设、纠察医药流通领域中的问题等等，都是卫生行政部门在新时期应当且必须完成的繁重任务。这些不仅影响到医疗保险改革的成败，更关系到全民健康素质的提升。这些领域在过去多年未有实质性进展，表明卫生部门现在的核心任务应当是承担起这些职责，并为全民医疗保险制度的健康发展创造相应的环境条件。如果医疗保险再交由卫生部门管理，则不仅会拖累其推进上述领域的改革，更将进一步异化全国医保制度的实践路径。

　　总之，我国法定的医疗保险制度，是社会保险制度而非财政供款的福利型制度，社会保险制度是一个整体而不宜分割，医保改革以来的历史路径与各地的发展实践值得尊重。在卫生部门与公立医院之间的利益链条无法切断且其他领域改革任务异常繁重的条件下，调整医疗保险管理体制特别需要理性，特别需要吸取上世纪80年代曾经错误地将集体企业职工养老保险交由保险公司经办，最后造成几败俱伤并导致数以百万计的集体企业退休人员无处领取养老金的深刻教训。我国医疗保险管理体制的理性选择，应当是将全部医疗社会保险事务统一交由社会保险行政部门管理，即中央政府应当授权人力资源和社会保障部统一管理全国的医疗保险事务，并对其实行严格的行政问责制。