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中国人民健康保险股份有限公司上海分公司副总 莫红琴
*本文根据莫红琴副总的会议记录整理而成
我作为基层市场主体一员和自己作为一个参保人员，在日常的感觉，包括平时跟人保部门接触和卫生部门沟通过程当中的感受，谈谈我对这个话题的想法。
在整合以后，职能到底是划归人社部，还是划归到卫生部门，各有利弊。作为人社部门来讲，有利的地方，专家学者谈了一些想法，包括从制度管理的需要，历史的严格，以及现实实践当中各个方面都谈到了划归人保部的优势。我想从另外一个角度来讲，划归到人社部门也有不利的地方，我自己感觉有三个大的方面不利：
一、在医疗保障的管理和医疗服务的分离之后，如果没有有效的制度保障和行为习惯各方面约束的话，容易导致有效控制费用和有效提供医疗保障之间的矛盾，出现过度医疗或者医疗不足的情况，在上海推行总额预付制最早的，将近10年时间，目前就医过程当中，每年感觉到年底医疗决算时间从4月1号开始到每年年初的时候，导致人为让医生出院或者少开药，一些长期慢性病人不开药的情况。在上海参保人员就医的话，就医服务感觉到外地的人就医比上海的人得到服务高。我有两个朋友的妈妈，一个朋友的妈妈和另外一个朋友的妈妈得的是同样的心脏疾病，其中一个朋友的妈妈参加的是上海市医保，他们到医院，医生说没床位需要等，但是另外一个朋友的妈妈是外地的，也去这家医院，医院就说有床位，这就是明显的差异。现在上海市医保也在想办法引进其他的按病种付费的方式也在尝试，之间的矛盾直接反映到参保人群就医服务方面。
二、相对复杂的医疗服务和管理，某种程度外行领导内行。作为医疗保险管理者，既要有财务结算的背景，医疗保障的背景，确实需要有医学、卫生的背景，否则对医疗的监督缺乏权威性。
三、医疗保障管理和医疗服务不对称，上海市信息系统里面只能采集到目录类的一些信息，但是相关于其他目录外或者是新农合方面的信息是没有的，这是一个体制的的问题。
我这是从划归到人社部优势和不足的地方，谈一些想法。
谈到卫生部有些的地方，比如说提供专业，他同时可以把医疗基金的调节作为推动医疗公立医院改革手段，可以得到详实医疗服务的信息，这是有益的地方。但是划归到卫生部最大的不利的地方，容易受到本身利益的捆绑。在我们国家卫生部门对医院管理比较密切，跟国外的卫生部门的职责是不一样的，我们卫生部门对医院的管理，某种程度是承担了主体职能，既管人又管钱。在国家管办分离进程相对比较缓慢。整个医院运行机制和公立医院改革这一块，没有得到破题的情况下，医院逐利的行为和医生的相关的一些行为，没办法得到有效的控制，可能会放在卫生倒逼对医保的监管的放松。医改滞后实际上拖累了我们医保的，这是我非常赞同的观点。我比较优劣势以后，我感觉放在卫生部和人社部各有利弊，考虑归口的时候，我觉得应该重点把握三个方面：
一、整合后的医保管理部门，真正具备公益的第三方，有专业性、制约性，有切实的权力对医保进行监督管理。
二、需要切实转变政府职能的，属于政府管好的，要管好，管到位，属于市场和社会管好了，交给市场和社会。如果不能转变政府职能的话，不管放在人社还是卫生，都不能提高相应的管理效益，可能带来新的机构臃肿和无作为，作为医保管理部门，应该专注在政策的制定和监管，而在具体经办方面可以交给社会经办，充分发挥社会力量，在管理事物中的作用。
三、现在很多地方，将新农合或者基本的医保职工，医保这一块交给了商业公司在运作，也取得了比较好的效益。比如说平谷的新农合，它是委托人保健康做的，2010年总筹资1.19亿，全年补偿达到1.47亿。2011年交给人保健康运作以后，2012年底基本上做到收支平衡，人保健康专门给他们配备了将近20人的团队。
