介绍上海医保信息化监管的6条做法

　　随着医改的逐步深化，上海医保建立了药品库、诊疗项目和一次性材料库，以及执业医师库，为本市医保信息化、科学化、精细化监管奠定了基础。近年来，市医保监督所不断创新，从起初探索使用计算机浏览寻找违规问题到开发简单程序对违规项目进行筛查，再发展到对参保人异常就诊行为的网上监控和初步建立违规预警监控指标体系，经历了医保信息化监管从无到有、从有转优的发展过程。信息化监管不仅提高了监管的及时性和准确性，更增强了监管的威慑力。

　　1.成立专职部门

　　2008年11月，市医保监督所经上级批准成立监督四部，其主要职责是负责本市参保人员门急诊异常就诊行为、定点医疗机构及其医生的异常诊疗行为、定点药店异常配售药品行为的预警监控、数据筛查、网审和违规查处等工作。

　　2.确立预警监控框架思路

　　经数年的不断实践总结，初步确立了网上预警监控的框架思路：在本市医保结算数据平台的基础上，按照参保人、医生、定点医疗机构违规责任的不同，分别设定违规预警指标，建立异常筛选模型，构建违规预警监控体系，以提高医保监管的系统性、准确性和时效性。

　　3.启动异常就诊行为网上监控

　　2008年12月，开始对全市参保人员的异常就诊行为进行网上监控，安排专人通过日就诊5次以上、日就诊涉及医院4家以上等13个指标进行实时筛查，发现违规目标，及时采取措施。

　　4.建立常见违规药品用法用量库

　　为方便使用计算机对参保人、定点医疗机构及其医生超量配药情况的筛查，2009年建立了常见违规药品用法用量库，收集了166种参保人常配、医生常开、药贩收购的药品。同时建立动态维护机制，一旦发现新的违规药品立即维护到该库中。

　　5.开展诊疗异常数据的分析、筛查

　　针对定点医疗机构和医生经常发生的违规收费、过度医疗以及实行总额预付后群众反映强烈的服务不足问题，定期开展超量用药、超标准收费、重复检查(化验)、限制用药、重复挂号、分解住院等10多项分析，为实地现场核查提供数据支撑。

　　6.探索开发计算机预警监控系统

　　根据网上预警监控的框架思路，在优化各类预警指标和总结医保违规筛查规则的基础上，撰写了计算机预警监控系统的开发需求。目前分类给付药品全额结算、空挂号、分解住院、不予支付、非约定医院结算约定项目、超量配药、超标准收费、重复收费等近10项预警平台正在设计、开发。同时，参保人多卡就医聚集性模型也在研制中。