上海市医保信息化监管的三大功效

　　首先，准确查处违法违规行为。通过每日网上监控，及时、准确锁定医保卡的非正常使用情况，对违法违规人员形成强大威慑。2009—2011年，市医保监督所根据网上监控线索跟踪调查近700人，发现500余人的医保卡有出借、冒用等严重违法违规行为，占网上锁定目标的70%以上;发现9名骗保人冒用65张医保卡在多家医院配药贩卖，其中3名骗保人在医院盗窃老人医保卡48张，得手后疯狂挂号配药，被监控人员及时发现，并采取停卡等有效措施。随后，3名盗卡骗保人被监督所布控抓获并移交公安机关处理。

　　其次，规范就医与诊疗行为。通过按月定期网上审核，依法查处各种违规违法案件，不仅减少和挽回了基金损失，而且参保人员的就医行为也得以规范。2009—2011年，医保监督所先后依法查处参保人员各类违规违法案件6.77万件，退款7000多人次，个人退款金额达550万元;行政处罚445人次，个人罚款76.98万元。分析数据显示，违规参保人员在被审核处理后，其门诊费用、就诊次数以及就诊医院数均有明显下降，大部分参保人员自觉规范自己的就医行为。

　　网上审核延伸到对定点医疗机构的检查，对违规医生也产生制约和威慑。工作人员在对参保人员网上监控和审核过程中也会发现定点医疗机构和医生存在的违规嫌疑，查实后依法追究其责任。在查处一起参保人骗保案中，通过延伸审核，查出3名医生有重大不规范诊疗行为，被吊销了医师执照。

　　第三，监管效率空前提升。一是加强对违规项目数据的筛查，挽回巨额损失。2009—2011年，先后进行了数字化医疗影像数据介质等医保不予支付项目、关节置换等约定服务项目、CT等重复收费项目、销量前30位药品超最高零售价收费等数十种项目的筛查，发现2000余家次的定点医疗机构违规收费5000多万元，并依法予以追回。同期，还对参保人员在定点药店购药情况进行网审，认定违规费用1000余万元。二是开展医保结算数据专项分析，为科学管理提供决策参考。针对卫生医保联合投诉电话反映的突出问题，进行了门诊限量配药、假出院、门诊小结算、空挂号以及各级各类医院门诊服务量排名靠前医生诊疗行为等一系列数据分析。