谈总额控制下付费的预算目标和指标

　　总额控制下的复合型付费制度以医保基金预算管理为基础，科学的预算和有效的执行是付费总额控制改革成功的关键。

　　(一)基金预算的目标

　　医保基金预算是根据医保法规和政策建立的反映医保基金收支的年度计划。预算是基于医保基金运行现状对未来运行趋势的设计和安排，既是前瞻的，也是现实的。预算的目的是做到对未来基金收支状况的可知、基金运行的可靠和基金风险的可控。因此，基金预算必须确定一定的目标。预算的目标有三个层次，终极目标是保证医保基金的平稳运行和医保政策目标的实现，直接目标是年度医保基金收支平衡、略有结余，具体目标就是基金收、支、余的额度。预算目标关系到预算执行的成效，预算目标的确定既要考虑可能，也要考虑可行，做到准确、适度，不能太偏离历史数据与现实情况。

　　(二)基金预算的指标

　　本文所论预算为总额控制下的医疗费支付预算。不同的付费制度有不同的侧重点，也对支出预算提出了不同的控制指标需求。总额控制下的复合型付费制度大致有以下预算指标。

　　1.总额预付的预算指标

　　(1)住院总费用。根据统筹区内住院人次和次均住院费用，计算确定统筹区内年度住院总费用。

　　(2)住院统筹基金支出。根据统筹区内住院总费用和统筹基金支付比例，计算确定年度统筹基金支出。

　　(3)医疗机构一般住院费用预算额。根据各医疗机构的住院人次人头比和次均住院费用计算确定。

　　(4)预算调剂金。根据年度住院统筹基金支出，按一定比例(一般为5%)提取，用于调节当年基金预算。

　　(5)医疗机构周转金。根据医疗机构住院总费用，按一定比例(一般为10%)预付。

　　(6)质量保证金。根据医疗机构年度统筹基金支出，按一定比例(一般为5%)提取，用于确保医疗服务数量和质量。

　　2.按病种付费的预算指标

　　(1)病种范围。以循证医学为依据筛选病种：发病机制清楚，诊断明确，治疗方法比较固定;疾病并发症少，治疗处置差异小，费用相对稳定;有比较明确的诊疗规范和治愈标准。

　　(2)病种定额。以临床路径为主，参照既往病种平均费用，确定定额标准。一是要统计3年内该病种各医院平均费用;二是按照临床路径，对应收费标准计算出每个病种费用定额。

　　3.按人头付费的预算指标

　　(1)可使用基金总量。以门诊统筹缴费标准乘以参保人数确定。

　　(2)总量定额。以年度内包干机构服务参保人门诊统筹保险费征收总额为基数，按服务人群特征确定调剂金提取比例(一般3%)，算出总量定额基数。

　　(3)合理基金使用率。根据门诊统筹基金运行情况，确定合理结余费用全部偿付的基金使用比例，是为了防止包干机构提供服务不足。

　　(4)实际基金使用率。包干机构年度实际医疗费与总量定额费用的比率。